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社区获得性肺炎非重症患者的护理查房

张某某，男，65岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天”于2024年3月10日14:00收入呼吸内科。患者5天前无明显诱因出现发热，最高体温38.9℃，伴畏寒、乏力，咳嗽呈阵发性，咳少量白色黏痰，无胸痛、咯血，无胸闷气促。自行口服“感冒灵颗粒”（具体剂量不详）后症状未缓解，近2日痰量增多，转为黄脓痰，不易咳出，遂来院就诊。既往有高血压病史5年，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；无吸烟史，偶饮酒（白酒约50ml/月）；否认药物食物过敏史。

入院时生命体征：T38.5℃，P92次/分，R22次/分，BP145/92mmHg，SpO?96%（未吸氧）。神志清楚，精神稍萎靡，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，触觉语颤左下肺稍增强，叩诊呈清音，双肺底可闻及细湿啰音，以右下肺为著；心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.3×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比12.1%（参考值20-50%）；C反应蛋白（CRP）58mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.25ng/ml（参考值0-0.05ng/ml）；肝肾功能、电解质未见明显异常；凝血功能正常；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?88mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L；胸部CT示右下肺见斑片状高密度影，边缘模糊，内可见支气管充气征，余肺野未见明显异常，纵隔内未见肿大淋巴结。痰涂片革兰染色可见革兰阳性球菌，痰培养结果待回报；肺炎支原体抗体IgM阴性，流感病毒抗原检测阴性。

入院诊断：社区获得性肺炎（非重症）、原发性高血压（2级，中危）。治疗方案：①抗感染：注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8hivgtt（皮试阴性）；②祛痰：盐酸氨溴索注射液30mgbidiv；③退热：对乙酰氨基酚片0.5gprn（体温≥38.5℃时口服）；④控制血压：继续苯磺酸氨氯地平片5mgqdpo；⑤支持治疗：补液（0.9%氯化钠注射液500mlqdivgtt）。

护理评估与问题分析

经入院后3天护理观察，结合患者症状、体征及检查结果，现整理护理问题如下：

1.体温过高：与肺部感染导致致热原释放有关。表现为入院时体温38.5℃，入院第2天最高体温38.8℃，伴畏寒、皮肤灼热，出汗较少。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力及气道分泌物增多有关。患者咳黄脓痰，每日量约30ml，自述“喉咙有痰堵着，用力咳也咳不出来”，听诊双肺底湿啰音未完全吸收。

3.活动无耐力：与发热、缺氧及感染消耗增加有关。患者主诉“稍动就觉得累”，入院时步行10米即感气促，静息状态下呼吸频率22次/分。

4.潜在并发症：感染性休克/肺不张：虽目前生命体征平稳，但感染未完全控制（CRP58mg/L，PCT0.25ng/ml仍高于正常），需警惕病情进展。

5.知识缺乏（疾病相关知识）：患者对肺炎的病因、治疗疗程及预防措施了解不足，曾询问“抗生素要打多久？”“咳嗽是不是要忍住？”等问题。

6.焦虑：因疾病影响日常生活（需暂停接送孙辈）及对治疗效果担忧，表现为睡眠浅（每晚入睡需30分钟以上，易醒），反复询问“什么时候能好？”。

针对性护理措施实施

一、体温过高的护理

1.监测与记录：每4小时测量体温1次，高热时（≥38.5℃）每2小时测量1次，记录体温曲线及伴随症状（如畏寒、出汗、头痛）。入院第1日16:00体温38.7℃，伴头痛，指导多饮水（当日饮水量1800ml），18:00体温38.9℃，遵医嘱口服对乙酰氨基酚片0.5g，30分钟后协助温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处，避开心前区、腹部及足底），20:00体温降至37.8℃，出汗较多，及时更换潮湿衣物，避免受凉。

2.环境与基础护理：保持病房温度20-22℃，湿度50-60%，每日通风2次（每次30分钟），避免对流风直吹患者。指导患者穿宽松棉质衣物，出汗后及时擦干皮肤，保持床单位清洁干燥。

3.饮食支持：鼓励高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食（如鸡蛋羹、肉末粥、蔬菜汤），避免辛辣、油腻食物。每日饮水量≥2000ml（心肾功能正常情况下），必要时静脉补液（入院前3日每日补液量约1500ml）。

二、清理呼吸道无效的护理

1.有效咳嗽指导：采用“分次深吸气-屏气-爆发性咳嗽”法。具体步骤：患者取坐位或半卧位，先进行5-6次深而慢的腹式呼吸