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社区基本公共卫生孕产妇健康管理实施方案

社区基本公共卫生孕产妇健康管理工作以保障孕产妇及胎儿、新生儿健康为核心目标，围绕孕早期、孕中期、孕晚期及产后42天全周期，覆盖健康监测、风险评估、干预指导、高危管理、健康教育等关键环节，通过社区卫生服务机构与助产医疗机构协同联动，构建“预防-筛查-干预-转诊-随访”闭环管理体系，切实降低孕产妇和婴儿死亡率，提升母婴健康水平。具体实施方案如下：

一、服务对象与管理原则

（一）服务对象：辖区内常住及流动孕产妇（妊娠13周前或首次发现妊娠的孕产妇），重点覆盖户籍人口、流动人口中孕情掌握不及时的孕产妇，确保管理无遗漏。流动孕产妇纳入现居住地管理，建立跨区域信息共享机制，通过国家妇幼健康信息系统实现孕产期信息动态转接。

（二）管理原则：坚持“早发现、早建档、早干预”，以孕产妇健康档案为载体，实施全程动态管理；遵循“分类分级、精准服务”，根据妊娠风险评估结果实施一般管理、重点管理或专案管理；强化“医防融合”，社区卫生服务机构与助产机构、急救中心建立协同机制，确保高危孕产妇及时转诊救治；注重“预防为主”，将健康教育贯穿孕产期全程，提升孕产妇健康素养。

二、服务内容与操作规范

（一）孕早期健康管理（妊娠≤13+6周）

1.孕情发现与建册：社区工作人员通过入户走访、孕产妇主动申报、医疗机构信息推送（助产机构分娩登记、计划生育服务机构信息共享）等多渠道收集孕情，确保孕13周前掌握孕情率≥95%。对发现的孕情，由社区责任医生或护士于5个工作日内与孕产妇取得联系，核实孕周，发放《母子健康手册》，完成孕早期健康档案建立。档案内容包括：基本信息（姓名、年龄、户籍、联系方式）、孕产史（既往妊娠结局、剖宫产史、不良孕产史）、疾病史（高血压、糖尿病、甲状腺疾病等慢性病史，精神疾病史，传染病史）、家族史（遗传性疾病史）、生活方式（吸烟、饮酒、药物使用情况）、本次妊娠情况（末次月经、妊娠反应、阴道出血等）。

2.首次健康检查：建册后7个工作日内完成首次孕早期健康检查，内容包括：

（1）一般检查：测量身高、体重、血压，计算体质指数（BMI），评估营养状况；

（2）妇科检查：了解子宫大小与孕周是否相符，排除子宫畸形、卵巢囊肿等异常；

（3）实验室检查：血常规（血红蛋白、血小板）、尿常规（尿蛋白、尿糖）、血型（ABO和Rh）、肝功能（ALT、AST）、肾功能（肌酐、尿素氮）、空腹血糖、乙型肝炎表面抗原、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体检测（知情同意后）；

（4）超声检查：对孕周不明确或有腹痛、阴道出血等症状的孕产妇，建议到助产机构进行超声检查，明确宫内妊娠及胚胎发育情况；

（5）风险评估：依据《妊娠风险评估与管理工作规范》，从“基础疾病、妊娠合并症/并发症、不良孕产史、年龄（＜18岁或≥35岁）、辅助生殖技术受孕”等维度进行初筛，标记“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”五色风险等级，录入国家妇幼健康信息系统。

3.健康指导：根据检查结果提供个性化指导，包括：

（1）营养指导：推荐每日摄入蛋白质（70-85g）、铁（20-24mg）、叶酸（0.4-0.8mg），强调孕早期补充叶酸至孕3个月，有神经管缺陷生育史的孕产妇需增至4mg/日；

（2）生活方式指导：避免接触有毒有害物质（如放射线、农药）、慎用药物（特别是妊娠禁忌药）、戒烟戒酒、保证每日7-9小时睡眠；

（3）心理干预：关注孕早期焦虑、孕吐反应等问题，通过面对面沟通、微信社群等方式提供心理支持，必要时转诊至心理科；

（4）安全提示：告知先兆流产症状（腹痛、阴道出血）及应对措施，指导出现异常及时就医。

（二）孕中期健康管理（妊娠14-27+6周）

1.随访检查：每4周进行1次随访（孕16周、20周、24周、28周），重点监测：

（1）体重增长：根据BMI推荐孕期增重范围（BMI＜18.5者，增重12.5-18kg；18.5≤BMI＜24者，增重11.5-16kg；BMI≥24者，增重7-11.5kg），每周增重约0.35-0.5kg；

（2）血压监测：每次随访测量血压，警惕妊娠期高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）；

（3）宫高腹围：评估胎儿生长发育情况，宫高低于正常范围（±3cm）需警惕胎儿生长受限；

（4）实验室复查：孕24-28周进行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），筛查妊娠期糖尿病（空腹血糖≥5.1mmol/L，服糖后1小时≥10.0mmol/L，2小时≥8.5mmol/L任一异常即可诊断）；孕28周复查血常规，重点关注血红蛋白（≥110g/L），贫血者（＜110g/L）给予铁剂（元素铁100-200mg/日）+维