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社区护理家庭护理计划书

社区家庭护理服务以提升家庭成员整体健康水平为目标，聚焦个体健康需求与家庭环境支持的协同干预，覆盖健康评估、基础照护、慢性病管理、康复促进、心理支持及安全防护六大核心领域。服务对象包括65岁以上老年人、慢性病患者（高血压、糖尿病、冠心病等）、术后康复期患者、失能/半失能人群及0-3岁婴幼儿家庭。服务团队由社区护士主导，联合全科医生、康复治疗师、心理咨询师及家属构成，通过动态评估-计划制定-实施干预-效果评价的闭环管理模式，实现家庭护理的精准化、个性化与持续性。

一、健康评估体系构建与动态更新

家庭护理实施前需完成三级评估：一级为首次入户全面评估，二级为每周重点评估，三级为每月综合再评估。评估工具采用《社区家庭护理评估量表（CFN-20）》，包含生理、心理、社会、环境四大维度28项指标。

生理评估需采集生命体征（血压、血糖、心率、血氧等）、既往病史（疾病类型、治疗方案、药物过敏史）、功能状态（ADL量表评分，包括进食、穿衣、如厕等6项日常活动能力）及现存症状（疼痛程度、睡眠质量、排泄情况）。例如，针对82岁失能老人，需记录其Barthel指数得分（如进食20分、移动15分、穿衣5分），明确完全依赖或部分依赖的照护需求。

心理评估通过PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表及简易心理访谈完成。对术后3个月的乳腺癌患者，需关注其情绪波动频率（如每日哭泣≥2次）、社交回避行为（拒绝亲友探访）及自我认知变化（认为“治疗无意义”），量化评估后制定心理干预优先级。

社会评估包括家庭支持系统（主要照护者健康状况、照护能力、经济负担）、社区资源利用（是否参与老年食堂、康复站活动）及文化信仰（如宗教饮食禁忌、中医偏好）。例如，针对独居糖尿病患者，需评估子女探望频率（每周1次或更少）、社区志愿者上门服务时长（每月≤2小时），判断是否需要协调增加社会支持。

环境评估聚焦居家安全隐患，重点检查地面（防滑程度、障碍物）、卫生间（扶手安装、坐便器高度）、照明（夜间灯亮度、开关位置）及物品摆放（常用物品伸手可及性）。对偏瘫患者家庭，若发现卫生间无扶手、床边无护栏，需立即指导家属3日内完成改造，并记录整改前后对比照片。

所有评估数据录入社区健康管理系统，生成个性化护理档案，标注“红色预警”（如血压持续＞180/110mmHg）、“黄色关注”（如ADL评分＜40分）、“绿色稳定”等级，为后续干预提供数据支撑。

二、基础护理操作标准化与家属培训

基础护理涵盖清洁护理、营养支持、排泄管理及用药指导四大模块，每项操作需制定SOP（标准操作流程），并通过“示范-模拟-考核”三阶段培训家属掌握核心技能。

清洁护理中，针对长期卧床患者，每2小时翻身1次（使用翻身卡记录），翻身时观察受压部位皮肤（重点检查骶尾部、脚踝、肩胛骨），若出现发红需立即使用水胶体敷料；口腔护理每日3次，昏迷患者采用棉球擦拭（蘸取生理盐水，避免液体误吸），清醒患者指导含漱氯己定溶液。家属培训时需演示“三查七对”（核对姓名、床号、操作项目；对浓度、剂量、时间、方法），确保操作规范性。

营养支持需根据个体代谢需求制定膳食方案：高血压患者每日盐＜5g、油＜25g，推荐黑木耳炒西芹（低盐版）；糖尿病患者采用“1/3主食+1/3蛋白质+1/3蔬菜”分配法，举例午餐为糙米饭100g、清蒸鱼150g、凉拌菠菜200g；吞咽障碍患者需将食物加工为糊状（用食物料理机打碎后测试粘度，以勺背挂糊不下落为宜），喂食时保持30°半卧位，每口量5-10ml。每周为家属提供1次营养配餐指导，现场制作示范餐并讲解食材替换原则（如用南瓜替代部分米饭）。

排泄管理针对尿失禁患者，指导家属使用“定时提醒+膀胱训练”：白天每2小时提醒如厕，夜间每3小时1次，逐渐延长间隔至3-4小时；同时进行盆底肌训练（收缩肛门10秒，放松10秒，每日3组，每组15次）。便秘患者需记录排便日记（频率、性状、费力程度），指导晨起空腹饮温水300ml，顺时针按摩腹部（以脐为中心，每次10分钟），必要时使用开塞露（插入深度4-6cm，保留5分钟后排便）。

用药指导实行“五步法”：核对药品（名称、剂量、有效期）→讲解作用（如“氨氯地平是降血压药，每天早晨吃1片”）→演示方法（胰岛素注射部位轮换：腹部避开脐周5cm，上臂外侧，大腿前外侧）→强调禁忌（如服用头孢类药物期间禁止饮酒）→确认掌握（家属复述用药时间、剂量，演示胰岛素笔使用）。对记忆力减退的老年患者，配备分药盒（标注“早、中、晚”），并设置手机闹钟提醒。

三、慢性病分层管理与并发症预防

针对高血压、糖尿病、冠心病三类高发病，制定“基础管理+风险分层+并发症预警”干预方案。

高血压患者按危险分层管理：低危（1级高血压，无其他危险因素）每周