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社区获得性肺炎教学查房

患者王某，男性，68岁，退休教师，因“发热伴咳嗽、咳痰5天”于2023年10月12日收入呼吸内科病房。现由住院医师小李进行病例汇报：患者5天前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，伴畏寒、寒战，随后出现阵发性咳嗽，初为干咳，2天后转为咳黄色脓痰，量约30ml/日，不易咳出，偶感右侧胸痛，深呼吸时加重，无放射痛。无咯血、胸闷、气促，无头痛、腹痛及关节痛。外院就诊查血常规示白细胞14.2×10?/L（中性粒细胞82%），C反应蛋白（CRP）89mg/L，胸部X线提示“右下肺斑片状模糊影”，予“头孢呋辛1.5gbid静滴”治疗3天，症状无缓解，体温仍波动于38.5-39.0℃，今为进一步诊治收入院。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史；吸烟史30年，10支/日，已戒5年；否认近期旅行史及禽类接触史。

主治医师张主任：“小李汇报的病史比较完整，接下来我们进行详细的体格检查。”查体：T38.7℃，P96次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?95%（未吸氧）。神志清楚，急性病容，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，右侧呼吸动度稍减弱，右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊右下肺可闻及支气管呼吸音及细湿啰音，余肺野呼吸音清，未闻及干啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统查体无异常。

住院医师小王补充辅助检查结果：入院后急查血常规：白细胞15.8×10?/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞12%；CRP112mg/L（正常10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/ml（正常0.05ng/ml）；肝肾功能：谷丙转氨酶42U/L（正常40U/L），谷草转氨酶38U/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐78μmol/L；电解质正常；血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?88mmHg，PaCO?36mmHg，HCO??24mmol/L；胸部CT示右下肺叶后基底段可见大片状高密度影，边界不清，内可见支气管充气征，周围伴磨玻璃样渗出，余肺野未见明显异常，纵隔内未见肿大淋巴结。痰涂片革兰染色见大量中性粒细胞及革兰阳性球菌（成对或短链排列），痰培养结果未回报；肺炎支原体IgM抗体阴性，军团菌尿抗原阴性，流感病毒抗原阴性；心电图：窦性心律，大致正常。

张主任：“目前患者的核心问题是社区获得性肺炎（CAP）的诊断与治疗。首先，我们回顾CAP的诊断标准：社区发病，具有咳嗽、咳痰等呼吸道症状，伴或不伴发热；肺部可闻及湿啰音或实变体征；影像学显示新出现的浸润影、实变影或磨玻璃影；结合实验室检查提示感染证据。本例患者完全符合上述标准，诊断CAP明确。接下来需要明确两个关键点：一是病情严重程度评估，二是病原学分析。”

住院医师小陈：“病情严重程度评估常用CURB-65评分和PSI评分。本例患者意识清楚（C=0），尿素氮6.2mmol/L（U=0），呼吸频率22次/分（R=0），血压135/85mmHg（B=0），年龄68岁（65+，=1），CURB-65评分1分，属于低危，理论上可门诊治疗，但患者外院抗感染治疗3天无效，且炎症指标持续升高，故收入院进一步治疗。PSI评分方面，患者年龄68岁（+20），男性（+0），无肿瘤（+0）、心衰（+0）、脑血管病（+0）、肾病（+0）、肝病（+0），生命体征正常（+0），实验室指标中白细胞10×10?/L（+0），无低氧（+0），总分20分，属于Ⅰ级（低危），但需结合临床动态观察。”

张主任点头：“评估严重程度是为了确定治疗场所和初始抗生素选择。接下来分析可能的病原体。CAP常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）、革兰阴性杆菌及病毒等。本例患者为老年男性，有吸烟史，急性起病，高热、咳脓痰，白细胞及中性粒细胞显著升高，CRP、PCT明显升高，提示细菌感染为主。痰涂片见革兰阳性球菌（成对或短链），高度怀疑肺炎链球菌，该菌是CAP最常见病原体（占30-50%），尤其在老年人、吸烟者中高发。需注意是否合并非典型病原体，但患者支原体抗体阴性，军团菌尿抗原阴性，流感抗原阴性，且PCT升高更支持细菌而非非典型病原体感染。此外，需排除其他革兰阴性杆菌（如肺炎克雷伯菌），但患者起病较急，痰为黄色脓痰而非砖红色胶冻痰，影像学以叶段实变为主，暂不优先考虑。”

住院医师小李：“鉴别诊断方面需要考虑哪些疾病？”

张主任：“首先是肺结核。患者有发热、咳嗽，但结核多为低