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社区获得性肺炎的护理查房

患者张某，女，58岁，退休教师，因“发热伴咳嗽、咳痰5天”于2023年10月12日收入呼吸内科。现由责任护士进行详细病例汇报：患者入院前3天受凉后出现咽痛、鼻塞，未予重视，2天前出现发热，体温最高39.2℃，伴畏寒、寒战，咳嗽，咳少量白色黏痰，自服“布洛芬”后体温可短暂下降，但反复升高。1天前咳嗽加重，痰量增多，转为黄色脓痰，伴右侧胸痛，深呼吸及咳嗽时明显，无咯血、呼吸困难，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞14.6×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比89%（正常50-70%），C反应蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10mg/L），降钙素原（PCT）0.3ng/mL（正常＜0.05ng/mL）；胸部CT示“右下肺可见斑片状高密度影，边界模糊，局部胸膜增厚”；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?88mmHg（正常＞95mmHg），PaCO?38mmHg；诊断为“社区获得性肺炎（右下肺）”，予头孢曲松钠2g静脉滴注每日1次抗感染、氨溴索30mg静脉滴注每日2次祛痰、对乙酰氨基酚0.5g口服退热等治疗后收入病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史，否认吸烟史，偶饮酒（白酒约50ml/周），居住环境通风良好，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。入院时生命体征：T38.9℃，P105次/分，R24次/分，BP128/76mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧2L/min）。

责任护士完成初步护理评估：生理方面，患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，呼吸急促，24次/分，节律规整；口唇无发绀，咽部充血，扁桃体无肿大；胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度稍减弱，触觉语颤增强，右下肺可闻及细湿啰音及少许胸膜摩擦音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性正常；口腔黏膜完整，无溃疡；饮食以半流质为主，入院前3天因发热食欲减退，每日进食约300-500kcal；睡眠因咳嗽、发热受影响，夜间入睡困难，易醒，每日睡眠约3-4小时；大小便正常，无尿频、尿急、尿痛，大便1次/日，成形。心理方面，患者对疾病认知不足，担心病情加重影响生活，表现为情绪紧张，反复询问“会不会发展成重症？”“多久能好？”，焦虑自评量表（SAS）评分16分（中度焦虑）。社会方面，患者文化程度为高中，对医学知识理解能力一般；家庭关系和睦，配偶及子女每日轮流陪伴，经济状况良好，无医疗费用顾虑。

经多学科讨论，目前主要护理问题及针对性措施如下：

一、气体交换受损与肺泡炎症导致通气/血流比例失调有关

护理措施：①氧疗管理：持续鼻导管吸氧2L/min，密切监测SpO?，目标维持在95%-98%；若SpO?＜92%或患者出现呼吸费力、口唇发绀，及时通知医生调整氧流量或改为面罩吸氧。②体位护理：协助患者取半卧位（床头抬高30°-45°），以减少回心血量，减轻肺淤血，同时利于膈肌下降，增加肺通气量；每2小时协助翻身1次，避免局部受压。③呼吸监测：每4小时测量呼吸频率、深度及节律，观察有无三凹征、鼻翼扇动等呼吸困难表现；听诊双肺呼吸音，记录湿啰音的变化。④病情观察：动态监测动脉血气分析，重点关注PaO?、PaCO?及氧合指数（PaO?/FiO?），若PaO?持续下降（＜60mmHg）或出现二氧化碳潴留（PaCO?＞50mmHg），警惕呼吸衰竭可能，准备无创通气或气管插管。

二、清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关

护理措施：①环境管理：保持病室温度22-24℃，湿度50%-60%，每日通风2次，每次30分钟，避免对流风，减少冷空气刺激；使用空气净化器降低空气中的粉尘、微生物。②体位选择：协助患者取半卧位或高枕卧位，以减轻膈肌上抬，利于呼吸和排痰；咳嗽时指导患者用手按压右侧胸痛部位，减少震动引起的疼痛。③指导有效咳嗽：示范深吸气后屏气2-3秒，然后用力从胸腔深处咳嗽（“爆破式咳嗽”），避免无效的浅咳；咳嗽前可先做3-5次深呼吸，增强咳嗽的有效性。④雾化吸入：遵医嘱予生理盐水2ml+布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸300mg雾化吸入，每日2次，雾化后协助拍背；雾化过程中观察患者有无胸闷、气促，若出现立即停止并报告医生。⑤胸部叩击：手掌呈杯状，从肺底自下而上、由外向内叩击，避开肩胛骨、脊柱及胸骨，每次叩击5-10分钟，叩击时力度适中（以患者能耐受为宜），观察患者反应，如有疼痛、呼吸困难加重立即停止。⑥病情监测：观察痰液的颜色、量、性状及气味，每日记录痰量（今日痰量约40ml，黄色脓痰）；若痰液突然减少但呼吸困难加重，警惕痰栓阻塞可能，及时通知医生行纤维支气管镜吸痰。⑦补充水分：鼓励患者每日饮水15