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社区获得性肺炎教学门诊查房范文

住院医师：各位老师，现在汇报今天教学查房的病例。患者王某，男，52岁，公司职员，因“发热伴咳嗽、咳痰5天”于2023年10月12日入院。患者5天前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，伴畏寒、寒战，随后出现阵发性咳嗽，咳少量黄色黏痰，无痰中带血，无胸痛、气促，无咽痛、流涕。自行服用“布洛芬”退热，体温可短暂降至37.5℃左右，但4-6小时后复升。3天前于社区诊所就诊，查血常规示白细胞12.3×10?/L，中性粒细胞85%，予“头孢呋辛”（0.75gbid）静脉滴注，治疗2天后体温未明显下降，仍波动于38.5-39.0℃，咳嗽加重，痰量增多，呈黄绿色，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史；否认结核、肝炎等传染病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。个人史：吸烟20年，10支/日，未戒；偶尔饮酒，量少；否认疫水、宠物接触史。家族史无特殊。

体格检查：T38.8℃，P96次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。胸廓对称，右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊右下肺可闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：入院后急查血常规：白细胞14.1×10?/L，中性粒细胞92%，淋巴细胞5%，血红蛋白135g/L，血小板280×10?/L；C反应蛋白（CRP）128mg/L（正常＜10mg/L）；降钙素原（PCT）0.8ng/mL（正常＜0.5ng/mL）；肝肾功能：ALT32U/L，AST28U/L，Scr78μmol/L，BUN5.2mmol/L；电解质：血钾4.1mmol/L，血钠138mmol/L；凝血功能正常；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?88mmHg，PaCO?36mmHg，SpO?95%。胸部CT示：右肺中叶及下叶背段见斑片状高密度影，边缘模糊，内见支气管充气征，余肺野未见明显异常，纵隔淋巴结无肿大，胸腔无积液。病原学检查：痰涂片革兰染色见大量中性粒细胞及革兰阳性球菌（成对或短链）；痰培养24小时回报：草绿色链球菌（少量），未检出肺炎链球菌；肺炎支原体IgM抗体阴性；肺炎衣原体IgM抗体阴性；新冠病毒抗原阴性；血培养（需氧+厌氧）送检中，结果未回报。

初步诊断：社区获得性肺炎（右下肺），高血压病1级（中危）。目前予莫西沙星0.4gqd静脉滴注抗感染，氨溴索30mgbid静脉滴注祛痰，氨氯地平5mgqd控制血压，布洛芬混悬液（必要时）退热治疗。患者入院后第2天体温峰值降至38.2℃，咳嗽减轻，痰量减少，仍为黄绿色；入院第3天体温37.8℃，复查血常规：白细胞10.2×10?/L，中性粒细胞78%，CRP65mg/L，PCT0.3ng/mL。

主治医师：小刘（住院医师）的汇报比较详细，现在我们围绕这个病例展开讨论。首先，社区获得性肺炎（CAP）的核心诊断标准是什么？该患者是否符合？

住院医师：根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》，CAP的诊断需满足：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿啰音；④WBC＞10×10?/L或＜4×10?/L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①-④项中任意1项加第⑤项，并排除肺结核、肺癌、肺栓塞等可诊断。该患者有发热、咳嗽、咳脓痰，右下肺湿啰音，血常规白细胞及中性粒细胞升高，胸部CT示新出现的斑片影，符合CAP诊断。

主治医师：很好。那CAP严重程度评估的意义是什么？该患者的CURB-65评分是多少？

住院医师：严重程度评估用于判断患者是否需要住院、入住ICU或门诊治疗。CURB-65评分包括意识障碍（C）、尿素氮＞7mmol/L（U）、呼吸频率≥30次/分（R）、血压（收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg）（B）、年龄≥65岁（65），每项1分。该患者无神志改变（0分），BUN5.2mmol/L（0分），呼吸频率20次/分（0分），血压135/85mmHg（0分），年龄52岁（0分），总分0分，属于低危，理论上可门诊治疗，但患者外院治疗无效、体温持续不退，故收入院。

副主任医师：补充一点，CURB-65评分虽简便，但需结合患者实际情况。该患者虽评分0分，但存在以下高危因素：年龄＞50岁、吸烟史、外院使用β-内酰胺类药物效果不佳，可能存在耐药菌或非