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社区卫生服务站基本公共卫生服务项目工作计划及实施方案

为全面落实国家基本公共卫生服务项目要求，切实提升社区居民健康水平，结合本社区人口结构、疾病谱特点及卫生服务需求，现制定2024年度基本公共卫生服务项目工作计划及实施方案如下：

一、总体目标

以“预防为主、防治结合、重心下移、关口前移”为指导原则，围绕12类国家基本公共卫生服务项目，聚焦0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、高血压及2型糖尿病患者、严重精神障碍患者等重点人群，通过规范服务流程、强化质量管控、创新服务模式，实现居民健康档案动态管理覆盖率≥95%、重点人群健康管理率≥85%、健康教育知晓率≥80%、疫苗接种率≥90%、慢性病患者规范管理率≥75%、中医药健康管理服务率≥60%等核心指标，推动基本公共卫生服务从“全覆盖”向“高质量”转变，切实增强居民获得感和健康福祉。

二、具体实施内容与操作路径

（一）居民健康档案规范管理与动态更新

建立“全员建档、分类管理、动态维护”的健康档案管理机制。由家庭医生团队（每团队配备1名全科医生、1名护士、1名公卫专干）负责责任区域内居民档案采集，通过入户随访、门诊就诊、健康体检等多渠道补充完善档案信息。重点核实人口学信息、既往病史、用药情况、健康行为等关键数据，确保电子档案与纸质档案一致率≥98%。每月5日前完成上月新增档案录入及存量档案核查，对迁出、死亡等情况及时标注并归档。严格执行档案信息安全制度，通过加密存储、访问权限分级（医生-护士-公卫专干三级权限）、定期数据备份（每日自动备份+每周人工核查）等措施，保障居民隐私安全。每季度抽取5%档案进行质量抽查，重点检查完整性（必填项缺失率≤2%）、准确性（关键指标与实际情况偏差≤3%）、及时性（更新滞后≤1周），抽查结果与团队绩效考核直接挂钩。

（二）健康教育精准化与品牌化建设

构建“线上+线下”融合的健康教育体系，全年开展不少于12场主题健康教育活动（每两月1次）、48次健康知识讲座（每月4次，覆盖各责任片区）、24次义诊咨询（每半月1次）。结合季节特点和社区疾病流行趋势制定年度教育计划：1-2月重点开展流感、新冠等呼吸道传染病防控；3-4月聚焦春季儿童保健与近视防控；5-6月强化高血压、糖尿病等慢性病管理；7-8月关注夏季肠道传染病与中暑预防；9-10月推进老年人跌倒预防与中医养生；11-12月开展心脑血管疾病冬季防护与健康生活方式倡导。线上通过社区微信公众号（每周推送2条科普图文）、居民健康群（每日发布1条健康小贴士）、短视频平台（每月制作1期科普视频）扩大覆盖；线下组建由全科医生、护士、健康管理师组成的“健康讲师团”，针对不同人群设计个性化课程（如为老年人开设“八段锦教学”、为孕产妇开展“产后康复指导”、为儿童家长举办“儿童营养与喂养”讲座）。每季度开展健康教育效果评估，通过问卷调研（覆盖200户居民）、知识测试（随机抽取50名参与者）等方式调整内容与形式，确保居民健康行为形成率较上年度提升5%。

（三）预防接种规范化与全程管理

严格执行《预防接种工作规范》，完善“预约-接种-留观-随访”全流程服务。通过预防接种信息系统（IPTV）与社区网格信息联动，每月5日前生成应种儿童名单（包括0-6岁儿童及漏种补种人群），通过电话、短信、微信三重提醒完成预约（预约率≥95%）。接种门诊实行“分时段接种”（每日上午8:00-11:30为0-3岁儿童，下午14:00-17:00为3-6岁儿童），配备2名持证接种医生、1名登记护士、1名留观监测员，确保接种台与儿童等候区物理隔离，冷链设备每日2次温度监测（记录留存≥3年）。接种后严格执行30分钟留观制度，配备肾上腺素、氧气袋等急救物资，异常反应立即启动应急预案（10分钟内联系上级医院，30分钟内完成转诊）。每月开展接种率自查，对漏种儿童建立“一人一档”，由公卫专干于漏种后7日内完成随访，14日内完成补种。每季度与区疾控中心对接，核查接种数据一致性（偏差率≤1%），全年一类疫苗接种率保持≥95%，二类疫苗接种率较上年提升10%。

（四）重点人群健康管理提质增效

1.0-6岁儿童健康管理：建立“社区-妇幼保健院-家长”三方联动机制，为新生儿提供出生后7天内访视（重点观察黄疸、喂养情况），满月、3、6、8、12、18、24、30、36月龄及4、5、6岁时进行健康检查（涵盖生长发育评估、视力筛查、听力测试、血常规检测）。对低体重、发育迟缓等高危儿童（每季度筛查出约15-20例），由儿保医生制定个性化干预方案（如营养指导、运动训练），每月随访1次，每3个月评估1次干预效果。与社区幼儿园合作开展“健康入托”服务，每年9月入园前完成儿童健康档案核查，对龋齿、视力异常等问题及时反馈家长并指导就诊。

2.孕产妇健