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社区慢性病防治2025年工作总结和2026年工作计划

2025年，XX社区严格落实《“健康中国2030”规划纲要》《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》等文件要求，以“防、治、管”协同为核心，聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺五大重点慢性病，通过完善防治体系、强化精准干预、提升服务能力、推动全民参与，实现了慢性病防控工作从“以治病为中心”向“以健康为中心”的深度转变。全年累计覆盖常住居民2.8万人，65岁以上老年人健康管理率达92%，高血压规范管理率从2024年的68%提升至75%，糖尿病患者糖化血红蛋白达标率提高至63%，重点慢性病过早死亡率较上年下降3.2个百分点，防控成效显著。现将具体工作情况总结如下：

一、2025年社区慢性病防治工作总结

（一）体系建设深化，夯实防控基础

1.机制协同化：成立由社区卫生服务中心牵头，街道办、居委会、辖区医院、药房、健康管理机构组成的“1+N”慢性病防治联盟，建立季度联席会议制度，全年召开专题会议6次，协调解决筛查覆盖不足、随访资源短缺、信息共享不畅等问题12项。与市三院、区中医院签订“专科-社区”双向转诊协议，开通慢性病急危重症绿色通道，全年转诊患者187例，平均转诊时间缩短40%。

2.队伍专业化：组建“家庭医生+公卫医师+护士+健康管理师+志愿者”的“5+X”服务团队，覆盖12个网格。全年开展慢性病管理专项培训12场，内容涵盖新版《国家基层高血压防治管理指南》《中国2型糖尿病防治指南》解读、动态血压监测操作、便携式糖化血红蛋白检测等，培训覆盖率100%，考核通过率98%。新增2名取得“慢性病管理师”资质的社区医生，服务团队中具备3年以上慢性病管理经验的成员占比达65%。

3.保障精准化：将慢性病防治经费纳入街道年度预算，2025年专项投入85万元，较上年增长15%。其中30%用于设备升级（购置动态血糖仪2台、智能血压监测仪50台），25%用于高危人群干预（健康膳食补贴、运动指导课程），20%用于信息化建设（完善居民电子健康档案与区域卫生信息平台对接），25%用于宣传教育（制作本土化科普视频12期、印刷健康手册1.2万份）。

（二）预防关口前移，降低发病风险

1.全人群筛查提质：以“健康敲门行动”为载体，联合社区网格员、物业人员，对辖区18岁以上居民开展“1+3”免费筛查（1次基础体检+血压、血糖、腰围3项指标检测），累计筛查2.1万人次，筛查覆盖率75%。针对筛查出的高危人群（高血压前期1200人、糖尿病前期800人、腹型肥胖1500人），建立“一人一档”动态管理清单，发放《高危人群干预手册》，提供“3个月随访+个性化干预方案”，干预率90%，其中高血压前期人群3个月后血压复常率达42%。

2.重点人群干预提效：针对65岁以上老年人、肥胖人群、有家族史人群等重点群体，实施“3+2”干预模式（3项基础干预：饮食指导、运动处方、心理疏导；2项特色干预：中医体质辨识、家庭支持计划）。全年开展“健康厨房”改造120户（更换控油壶、限盐勺，优化烹饪方式），组织“银发运动课堂”48场（太极、八段锦、快走等低强度运动），覆盖老年人2000人次；为肥胖家庭举办“全家减重挑战赛”，参与家庭86户，3个月平均减重4.2公斤；为300个慢性病家族史家庭建立“健康预警档案”，定期推送疾病早筛提醒。

3.环境支持提档：在社区公园、广场、活动室等公共区域增设健康步道（总长3.5公里，设置里程、热量消耗标识）、健身器材（新增智能体测仪6台）、健康知识宣传栏（更新内容12期）。联合辖区超市、餐馆推出“慢性病友好食品专区”，标注低钠、低脂、低糖食品，引导居民选择健康食材；与社区食堂合作开发“慢性病膳食套餐”，提供高血压餐（每日钠摄入≤2000mg）、糖尿病餐（升糖指数≤55）等，日均服务80人次。

（三）患者管理精细，控制病情进展

1.规范管理扩面：依托家庭医生签约服务，将高血压、糖尿病患者签约率提升至95%，签约服务包中增加“动态监测+并发症筛查”项目。全年规范管理高血压患者1500人（规范管理率75%）、糖尿病患者800人（规范管理率72%），较上年分别提高7个、5个百分点。对血压≥160/100mmHg或空腹血糖≥11.1mmol/L的高风险患者，实行“周随访+家庭医生上门”服务，全年干预高风险患者230例，其中180例在1个月内指标达标。

2.分类干预精准：根据患者病情、年龄、并发症情况，制定“三级管理”方案：一级（低风险）患者每季度随访1次，侧重生活方式指导；二级（中风险）患者每月随访1次，增加用药调整建议；三级（高风险）患者每周随访1次，联合专科医生制定个性化治疗方案。全年为200例合并冠心病的高血压患者调整用药（如加用ACEI类药物），为150例糖尿病视网膜病变患者转