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社区慢性病防治2026年工作计划

2026年是落实“健康中国2030”规划纲要的关键一年，也是推进社区慢性病综合防控示范区建设的深化阶段。为切实提升社区居民慢性病防治水平，降低高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）等重点慢性病的发病率、致残率和死亡率，结合本社区人口结构（60岁以上常住人口占比28.7%，高血压患病率19.3%，糖尿病患病率8.6%）、现有卫生资源（社区卫生服务中心1所，下设5个社区卫生服务站，家庭医生团队12支）及近年防控短板（2025年高血压规范管理率72.4%、糖尿病规范管理率68.9%，均低于省级目标值5个百分点；高危人群筛查覆盖率仅56.2%），特制定本年度社区慢性病防治工作计划如下：

一、精准推进预防控制，强化全人群健康防线

以“减存量、控增量”为目标，构建“普及性教育+针对性干预”的预防体系。

1.健康知识普及行动：全年开展覆盖全人群的健康教育活动不少于50场，其中针对60岁以上老年人、超重/肥胖人群、有家族史人群等重点群体的专场活动占比不低于40%。依托社区党群服务中心、养老服务站、学校等场所，每月固定开展“健康大讲堂”，内容聚焦“低盐饮食与高血压预防”“餐后血糖管理技巧”“慢阻肺患者家庭氧疗规范”等实用主题；联合社区融媒体中心制作“慢性病防治微视频”系列，通过社区微信公众号、电梯广告屏每周推送2期，重点解析“如何识别脑卒中早期症状”“糖尿病足日常护理误区”等居民关切问题。针对青少年群体，联合辖区中小学开展“健康体重管理”主题班会，将BMI测算、限糖限油知识纳入体育与健康课程，目标实现12-18岁人群超重率较2025年下降2个百分点。

2.高危人群筛查与干预：全面实施“35岁以上首诊测血压、40岁以上首诊测空腹血糖”制度，社区卫生服务中心及各服务站门诊患者筛查覆盖率达100%。针对高血压高危人群（收缩压130-139mmHg或舒张压85-89mmHg）、糖尿病高危人群（空腹血糖6.1-6.9mmol/L或糖负荷后2小时血糖7.8-11.0mmol/L），由家庭医生团队进行季度随访，提供个性化干预方案：对腰围男性≥90cm、女性≥85cm的高危个体，指导制定“3个月减重5%”计划，配备智能体重秤并每周远程监测；对长期吸烟（≥10支/日）且有慢阻肺家族史的40岁以上人群，免费提供肺功能初筛（采用微型肺功能仪），阳性者转诊至上级医院进行胸部CT检查。全年计划完成高危人群筛查8000人次（覆盖社区常住人口的25%），建立动态管理档案并实现电子系统实时更新。

二、深化患者规范管理，提升治疗控制效能

以“签约服务提质、分类管理提效”为抓手，推动慢性病患者从“被动治疗”向“主动健康”转变。

1.家庭医生签约服务优化：将高血压、糖尿病患者作为签约服务重点人群，确保全社区患者签约率达95%以上，其中失能半失能、独居老人等特殊患者签约率100%。签约团队由“1名全科医生+1名护士+1名公卫医师+1名健康管理师”组成，为患者提供“1+X”个性化服务包（“1”为基础服务：季度随访、用药指导、健康档案管理；“X”为可选服务：中医体质辨识、动态血糖监测、心理疏导等）。针对用药依从性差的患者（近3个月内未规律服药≥2次），推行“智能药盒+家属监督”模式，通过药盒定时提醒、家属端APP预警实现双重干预；对合并心脑血管疾病的高危患者（如高血压伴左心室肥厚、糖尿病伴视网膜病变），由上级医院专科医生加入签约团队，每2个月开展1次多学科联合门诊。

2.分层分类精准管理：根据患者风险等级实施差异化管理。低风险患者（如血压＜140/90mmHg且无并发症的高血压患者、HbA1c＜7.0%且无并发症的糖尿病患者）由家庭医生团队每季度随访1次，重点关注生活方式调整；中风险患者（血压140-159/90-99mmHg或合并1项危险因素的高血压患者、HbA1c7.0%-8.5%或合并1项并发症的糖尿病患者）每月随访1次，增加血脂、尿微量白蛋白等指标检测；高风险患者（血压≥160/100mmHg或合并≥2项危险因素/并发症的高血压患者、HbA1c＞8.5%或合并≥2项并发症的糖尿病患者）每周至少1次电话或上门随访，指导调整治疗方案并及时转诊至上级医院。目标实现高血压规范管理率提升至80%以上，糖尿病规范管理率提升至75%以上，高血压患者血压控制率达65%，糖尿病患者血糖控制率达58%。

3.并发症监测与干预：建立“社区初筛-上级确诊-双向转诊”的并发症防控链条。为高血压患者每年免费检测1次心电图、尿微量白蛋白；为糖尿病患者每年免费检测1次眼底（使用免散瞳眼底照相机）、神经病变（10g尼龙丝检查）和下肢血管（踝肱指数测定）。对筛查出视网膜病变Ⅱ期以上、尿微量白蛋白＞30mg