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社区慢性病防治2025年工作总结及下一步计划

2025年，XX社区以《“健康中国2030”规划纲要》《慢性病综合防控示范区建设管理办法》为指导，聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺五大重点慢性病，围绕“预防为主、防治结合、全程管理”主线，通过完善服务网络、优化干预策略、强化科技支撑、深化多方协同，全面提升慢性病防治能力。全年累计服务常住居民3.2万人（65岁以上占比28%，18-64岁占比62%，0-17岁占比10%），高血压规范管理率从2024年的65%提升至78%，糖尿病规范管理率从60%提升至75%，高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别达到58%和55%（较2024年提升13和15个百分点），脑卒中、冠心病发病率较上年下降8%，社区慢性病防治工作取得阶段性成效。

一、2025年主要工作成效与具体措施

（一）强化组织保障，构建全周期防治网络

社区卫生服务中心牵头成立“1+3+N”慢性病防治团队（1名全科主任医师+3名家庭医生+N名护士、公卫医师、健康管理师、志愿者），覆盖辖区6个网格，明确团队成员“筛查-随访-干预-转诊”全流程职责。制定《社区慢性病分级管理操作指南》，将患者按风险等级分为“红色（高风险）、橙色（中风险）、绿色（低风险）”三级，红色患者每周1次电话随访、每月1次入户评估，橙色患者每两周电话随访、每季度门诊复查，绿色患者每月电话随访、每半年健康评估。全年累计调整分级管理方案237例，重点干预高风险患者128人，其中32人风险等级降为橙色，15人转为绿色。

（二）深化筛查干预，实现早发现早控制

1.精准开展基线筛查。结合家庭医生签约服务（签约率89%），为65岁以上老人、35岁以上高危人群（BMI≥24、有家族史、长期吸烟饮酒等）提供“1+X”免费筛查包（1项必查：血压/血糖；X项可选：血脂、心电图、肺功能、眼底检查）。全年完成高血压初筛2135人（新发现患者287人），糖尿病初筛1982人（新发现患者173人），肺功能筛查1200人（新发现慢阻肺患者42人）。针对筛查异常者建立“72小时干预机制”，由家庭医生团队主动联系，72小时内完成面对面健康指导并纳入管理。

2.动态监测重点指标。在社区党群服务中心、养老驿站、企业职工之家设置12个“健康小屋”，配备智能血压计、血糖仪、血脂检测仪，居民刷身份证即可自助检测并同步数据至社区健康管理平台。全年健康小屋累计服务1.8万人次，异常数据自动预警3420次，家庭医生团队及时处置率100%。

3.强化并发症管理。联合市第一医院内分泌科、神经内科建立“社区-医院”联合门诊，每月固定2天由专家坐诊，重点排查糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、脑卒中高危人群。全年转诊并发症筛查216例，确诊糖尿病视网膜病变19例、糖尿病肾病12例、颈动脉斑块高危患者35例，均及时转入上级医院治疗，避免了3例急性脑卒中、5例糖尿病酮症酸中毒事件发生。

（三）创新健康促进，提升居民主动健康意识

1.分层分类开展教育。针对老年人，开发“慢性病防治三字歌”“中医养生八段锦”等通俗教材，通过社区课堂、茶话会形式每月开展2次集中授课；针对上班族，利用“社区健康云”公众号推送“办公室健康操”“外卖族饮食指南”等短视频（全年发布48期，阅读量超5万次）；针对儿童青少年，联合学校开展“小胖墩健康训练营”，通过体能训练、营养讲座、家长课堂（覆盖学生320人、家长280人），6个月后超重率从18%降至14%。

2.打造“沉浸式”健康场景。在社区公园设置“健康步道”（全长1.2公里，标注步数、热量消耗提示），在12个小区设立“健康知识长廊”（每季度更新内容，涵盖饮食、运动、用药等主题），在社区食堂推出“慢性病友好餐”（低盐、低脂、低GI，标注营养成分，日均供应150份，居民满意度92%）。

3.培育“健康自我管理小组”。组建由高血压、糖尿病患者、家属、志愿者组成的10个自我管理小组，每组配备1名家庭医生作为指导老师，通过“同伴教育+技能实操”模式（每月活动2次，内容包括血糖监测、胰岛素注射、应急处理等），全年累计开展活动240次，参与患者560人次，患者自我管理能力评分从62分提升至81分（满分100分）。

（四）优化资源协同，破解防治难点堵点

1.推动医防融合。与市第二医院签订“慢性病管理协作协议”，建立双向转诊绿色通道，社区将需进一步诊疗的患者优先转诊，医院将病情稳定患者转回社区继续管理，全年双向转诊527例，平均转诊等待时间从3天缩短至4小时。

2.强化药学支持。联合社区药房开展“安全用药进社区”活动，为慢性病患者提供“用药清单整理”“过期药品回收”“特殊药品保存指导”服务（全年服务860人次），针对使用胰岛素、抗凝药等特殊药物的患者，建