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社区慢性病防治2025年工作总结及2026年工作计划

2025年，我社区严格落实《“健康中国2030”规划纲要》及国家、省、市慢性病综合防控示范区建设要求，以“预防为主、防治结合、全程管理”为核心，围绕高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺等5类重点慢性病，通过完善防治网络、优化服务流程、强化人群干预、提升管理效能，全面推进慢性病防治工作提质增效。全年累计服务常住居民2.86万人（辖区总人口3.2万人），重点人群筛查覆盖率达92.7%，高血压、糖尿病规范管理率分别提升至89.3%、87.6%，较2024年分别增长5.1%、4.3%；心脑血管事件发生率同比下降3.8%，居民健康素养水平从2024年的28.5%提升至34.2%，慢性病防治工作取得阶段性成效。现将具体工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出部署。

一、2025年工作总结

（一）强化组织保障，健全防治体系

社区成立由街道分管领导任组长，社区卫生服务中心、疾控科、民政科、文教办、各居委会负责人为成员的慢性病防治领导小组，制定《2025年社区慢性病防治工作实施方案》，明确“街道统筹、中心主责、居委协同、家庭参与”的四级联动机制。全年召开专题推进会6次，协调解决资源整合、数据共享、经费保障等问题12项；将慢性病防治纳入社区年度考核（占公共卫生考核权重30%），细化12项考核指标（如重点人群筛查率、规范管理率、患者满意度等），实行“月通报、季评估、年总评”，推动责任落实。

在资源配置方面，依托社区卫生服务中心设立慢性病管理科，配备专职医生4名、护士6名、公卫医师2名，组建8支家庭医生团队（每队覆盖3000-4000人）；在12个居委会设立“健康驿站”，配备血压计、血糖仪、身高体重仪等基础设备，由经过培训的社区工作者（每居委2名）负责日常检测和数据记录；与区人民医院、中医院建立“专科-社区”双向转诊通道，开通慢性病专家门诊预约、检查结果互认、用药衔接等服务，全年转诊患者217例，其中向上转诊疑难病例89例，向下转回稳定期患者128例，平均转诊时间缩短至24小时内。

（二）聚焦精准筛查，扩大干预覆盖

以65岁及以上老年人、高血压/糖尿病高危人群（BMI≥24、有家族史、长期吸烟饮酒等）为重点，开展“社区慢性病筛查季”活动，结合国家基本公共卫生服务项目，统筹推进年度体检、入户随访、健康档案更新。全年完成老年人健康体检2568人（覆盖率91.2%），高危人群筛查4215人（新增高血压高危123人、糖尿病高危87人），发现高血压患者589例（其中新诊断152例）、糖尿病患者317例（新诊断76例），所有新发现患者均于2周内纳入规范管理。

针对不同人群特点优化筛查方式：对行动不便的独居老人，由家庭医生团队提供“上门筛查+健康评估”服务，全年累计上门服务327人次；对上班族及年轻群体，联合辖区企业、园区开展“职场健康日”活动，在9个企业设置流动筛查点，利用午休时间提供血压、血糖、血脂检测及健康咨询，覆盖职工1860人，发现25-45岁高血压患者32例、糖尿病患者11例；对儿童及青少年，联合社区小学、幼儿园开展“小胖墩”“小眼镜”干预，通过身高体重监测、视力筛查、膳食调查，识别超重/肥胖儿童76人、视力异常儿童123人，联合家长制定“饮食-运动-作息”干预计划。

（三）深化健康管理，提升服务质效

严格执行《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，对确诊患者实施“一人一档一方案”，根据病情风险分级（低、中、高）制定差异化管理策略：低风险患者每季度随访1次（电话+健康指导），中风险患者每月随访1次（重点监测指标），高风险患者每周随访1次（家庭医生团队上门或预约门诊）。全年高血压患者血压控制率达78.4%（较2024年提升4.2%），糖尿病患者血糖控制率72.1%（提升3.9%），规范管理患者并发症发生率同比下降5.6%。

创新管理模式，推行“医院-社区-家庭”三方联动：与区人民医院内分泌科、心内科建立“专科指导-社区随访-家庭自我监测”机制，由专科医生每季度到社区开展病例讨论，指导调整治疗方案；为患者发放智能监测设备（如智能血压计、血糖仪），数据实时上传至社区健康管理平台，家庭医生通过APP动态跟踪，发现异常值2小时内主动联系患者；开展“健康家庭”创建活动，鼓励患者家属参与健康管理（如学习测量血压、监督用药、准备低盐低脂餐），全年评选“健康家庭”120户，患者家属健康知识知晓率从58%提升至82%。

（四）加强宣传教育，培育健康行为

以“健康中国行”“全国高血压日”“联合国糖尿病日”等为契机，开展多形式、分层次的健康科普活动。全年举办线下健康讲座48场（覆盖4200人次），内容涵盖饮食调理（如“少盐少糖”实操课）、运动指导（如八段锦、太极拳教学）、用药安全（如“降压药不能随意停”专题