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中医儿科典型病案分析报告

摘要

本报告旨在通过一例小儿感冒夹滞的典型病案，详细阐述中医儿科辨证论治的思维过程与临床实践。报告从病案资料、诊断辨证、治法方药、疗效观察及讨论等方面进行系统分析，重点探讨小儿感冒常见兼夹证的辨识要点与处理原则，以期为儿科临床工作者提供参考，提升对小儿生理病理特点的认识及临床诊疗水平。

引言

小儿脏腑娇嫩，形气未充，生理上具有“肺常不足”、“脾常不足”、“肝常有余”等特点，病理上则表现为发病容易，传变迅速，易虚易实，易寒易热，且病情变化中常兼夹食滞、痰饮等。感冒是儿科最常见的外感疾病，若调护不当或治疗失宜，极易兼夹他证，其中感冒夹滞尤为多见。因此，准确辨识并妥善处理此类兼夹证，是提高疗效、防止病情迁延或变生他病的关键。

典型病案

一、病例资料

患儿某，女，幼童。因“发热伴咳嗽、纳差两天”就诊。患儿两天前因天气变化受凉后出现发热，体温波动，无明显寒战，伴鼻塞流清涕，偶有咳嗽，咳声不扬，有少量清稀痰。家长予口服“小儿氨酚黄那敏颗粒”后，体温暂降，但不久复升。近两日患儿精神欠佳，不思饮食，口气较重，夜寐不安，时有哭闹，大便两日未行，小便色黄。

刻下症见：低热，鼻塞，流少量浊涕，咳嗽，有痰难咯，精神略显倦怠，食欲不振，腹胀，手足心热，夜卧不宁。

查体：体温（腋温）偏高，神志清楚，精神尚可。咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。心肺听诊未见明显异常。腹部略胀，触之柔软，无明显压痛，肠鸣音略弱。

舌象：舌质红，苔白厚腻。

脉象：脉浮滑略数。

二、诊断与辨证

西医诊断：急性上呼吸道感染。

中医诊断：感冒（感冒夹滞）。

辨证分析：患儿年幼，肺脾不足。此次因外感风寒，初起可见发热、鼻塞流清涕等表寒之象。然小儿“脾常不足”，加之家长在患儿感冒期间可能仍予肥甘厚味或饮食不节，导致脾胃运化失司，食积内停。外感表邪未解，内有食滞不化，形成“感冒夹滞”之证。

寒邪入里化热（或患儿素体有热，或误用温燥），故见低热持续，鼻塞流浊涕，舌质转红，脉数。食积中焦，气机不畅，则纳差、腹胀、口气重；食积化热，扰动心神，则夜卧不宁、手足心热；舌苔白厚腻，脉象浮滑，浮为在表，滑为有痰有食，此乃外感表邪未罢，内兼食积化热之明证。

三、治法与方药

治则：疏风解表，消食导滞。

方药：荆防败毒散合保和丸加减。

处方：

荆芥、防风、淡豆豉、炒牛蒡子、桔梗、前胡、陈皮、茯苓、法半夏、炒莱菔子、炒麦芽、焦山楂、连翘、生甘草。

方解：方中荆芥、防风、淡豆豉疏风解表，祛除外邪，为君药。牛蒡子、桔梗、前胡宣肺利咽，止咳化痰，助君药解表宣肺；炒莱菔子、炒麦芽、焦山楂（即“保和丸”君药部分）消食化积，导滞和中，共为臣药。陈皮、茯苓、法半夏理气健脾，燥湿化痰，以助运化；连翘清热散结，既清解外感之余热，又能清食积所化之热，为佐药。生甘草调和诸药，为使药。全方共奏疏风解表、消食导滞之功，使表邪解，食积化，脾胃和，则诸症自除。

用法：每日一剂，水煎两次，共取药液少量多次温服。并嘱家长调整患儿饮食，以清淡易消化食物为主，如米粥、烂面条，暂停肉类、油炸及甜腻食品，多饮水。

四、复诊情况

二诊：服药两剂后，患儿热势已平，鼻塞流涕减轻，咳嗽次数减少，痰量亦少。食欲渐开，能少量进食，腹胀减轻，夜寐较前安稳，大便已通，质稍溏，有不消化食物残渣。舌质红，苔白腻较前消退。脉浮略滑。

分析：表邪渐解，食滞渐化，脾胃功能开始恢复。然仍有咳嗽，食积未净。

调整：守原方去荆芥、防风，减淡豆豉用量，加杏仁宣肺止咳，神曲增强消食之力。继服两剂。饮食调理同前。

三诊：患儿诸症明显好转，偶有轻咳，无痰，饮食基本恢复正常，二便调，夜寐安。舌淡红，苔薄白。脉平和。

分析：表邪已解，食滞已消，脾胃调和，病情向愈。

调整：予以六君子汤加减调理脾胃，巩固疗效。处方：党参、白术、茯苓、陈皮、炒麦芽、生甘草。再服两剂，以善其后。

讨论

小儿感冒夹滞是儿科临床极为常见的证候类型。本案的诊疗过程体现了中医“辨证论治”的精髓。

1.辨证要点的把握：对于小儿感冒，不能仅见“感冒”而忽略“夹滞”。本案中，患儿除感冒症状外，同时存在纳差、腹胀、口气重、夜卧不宁、大便不通、舌苔厚腻等食滞表现，结合小儿“脾常不足”的生理特点，故诊断为“感冒夹滞”。临床中，需仔细询问饮食情况，观察舌苔、脉象及腹部体征，避免遗漏兼夹证。

2.治疗原则的确立：针对“感冒夹滞”，单纯解表则食滞不去，气机不畅，表邪亦难尽解；单纯消导则表邪内陷，易致变证。故治疗必须解表与消导并举，权衡表邪与食滞的轻重，调整两者用药比例。本案初期表邪与食滞并重，故疏风解表与消食导滞药物力量均衡。

3.方药的灵活运用：本案以荆防败毒散疏风解表，合保和丸消食导滞。二诊时表邪已缓，则减少解表药，增加消食导滞及调理脾胃之品。后期则以六君子汤健脾