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血液透析管道护理个案

一、个案基本情况

患者张女士，65岁，因慢性肾小球肾炎进展至尿毒症期，于2024年10月在我院接受右颈内静脉临时导管置入术，开始规律血液透析治疗。患者既往有高血压病史15年，血压控制尚可，无糖尿病、冠心病等其他慢性疾病。入院时，患者血肌酐值为890μmol/L，尿素氮28mmol/L，血红蛋白75g/L，存在明显的贫血和电解质紊乱。

二、管道类型与置管过程

（一）管道类型选择

考虑到患者为首次接受血液透析治疗，且血管条件相对较差（右侧桡动脉搏动减弱，左侧肘前静脉较细），经科室讨论后，决定为其置入右颈内静脉临时导管。该导管为双腔导管，导管材质为聚氨酯，具有良好的生物相容性和柔韧性，可减少对血管壁的刺激。

（二）置管过程

置管过程在局部麻醉下进行，由经验丰富的肾内科医生操作。医生首先对患者右侧颈部进行常规消毒、铺巾，然后使用超声引导定位右颈内静脉，穿刺成功后，置入导丝，沿导丝置入扩张管，最后将双腔导管沿扩张管置入静脉内，深度约12cm。置管过程顺利，患者无明显不适，术后X线胸片显示导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处，位置良好。

三、管道护理措施

（一）置管后早期护理

体位护理：置管后24小时内，指导患者保持平卧位或低半卧位，避免剧烈活动颈部，防止导管移位或脱出。同时，告知患者避免压迫右侧颈部，睡觉时可采取左侧卧位。

伤口观察与护理：密切观察置管处伤口有无渗血、渗液、红肿等情况。术后第1天，用无菌生理盐水清洁伤口，然后用碘伏消毒，覆盖无菌纱布，并用胶布固定。之后，根据伤口情况，每2-3天更换一次敷料，如发现敷料潮湿、污染或松动，应及时更换。

导管固定：使用专用的导管固定装置或缝线将导管固定在皮肤上，避免导管因活动而移位。同时，告知患者不要自行拉扯或扭曲导管，防止导管脱出或损坏。

预防感染：严格遵守无菌操作原则，在进行导管相关操作（如抽血、输液、透析等）前，必须洗手并消毒导管接口。透析结束后，用生理盐水脉冲式冲洗导管，然后用肝素盐水封管，防止血液凝固堵塞导管。

（二）透析过程中的护理

透析前准备：透析前，仔细检查导管的通畅情况，如发现导管内有血栓形成或血流不畅，应及时处理。同时，用碘伏消毒导管接口，待干后连接透析管路。

透析中观察：透析过程中，密切观察患者的生命体征（如血压、心率、呼吸等）和导管情况，如发现导管接口处有渗血、漏血或患者出现寒战、发热等不适症状，应立即停止透析，并采取相应的处理措施。

透析后护理：透析结束后，用生理盐水脉冲式冲洗导管，然后用肝素盐水封管。封管时，应根据导管的类型和患者的凝血功能调整肝素盐水的浓度和剂量，确保导管内充满肝素盐水，防止血液凝固。封管后，用无菌纱布覆盖导管接口，并用胶布固定。

（三）长期护理

健康教育：向患者及家属详细讲解血液透析管道护理的重要性和方法，包括导管的固定、伤口的观察与护理、预防感染的措施等。同时，告知患者避免游泳、洗澡时将导管浸湿，如不慎浸湿，应及时用碘伏消毒导管接口，并更换敷料。

定期随访：定期对患者进行随访，了解导管的使用情况和患者的自我护理情况。每1-2周检查一次导管的通畅情况和伤口情况，如发现异常，及时处理。

并发症预防：加强对患者的监测，及时发现并处理导管相关并发症，如感染、血栓形成、导管移位或脱出等。同时，指导患者合理饮食，控制血压、血糖等指标，提高机体抵抗力。

四、并发症的观察与处理

（一）感染

临床表现：患者出现发热、寒战、乏力等全身症状，或置管处伤口出现红肿、疼痛、渗液等局部症状。实验室检查可见白细胞计数升高、C反应蛋白增高等。

处理措施：一旦怀疑导管相关感染，应立即停止使用该导管，并抽取导管内血液和外周静脉血液进行细菌培养和药敏试验。同时，根据经验使用广谱抗生素进行治疗，待药敏试验结果出来后，调整抗生素的种类和剂量。如感染严重，或经抗生素治疗后效果不佳，应考虑拔除导管。

（二）血栓形成

临床表现：导管内血流不畅，透析时血流量不足，或患者出现肢体肿胀、疼痛等症状。超声检查可见导管内有血栓形成。

处理措施：如发现导管内有血栓形成，可首先尝试用尿激酶等溶栓药物进行溶栓治疗。溶栓时，应严格按照操作规程进行，密切观察患者的反应，如出现出血等不良反应，应立即停止溶栓。如溶栓治疗无效，应考虑拔除导管，重新置管。

（三）导管移位或脱出

临床表现：导管位置发生改变，如导管尖端移出上腔静脉，或导管部分或全部脱出体外。患者可能出现透析时血流量不足、呼吸困难、胸痛等症状。

处理措施：如发现导管移位，应立即停止使用该导管，并进行X线胸片检查，确定导管位置。如导管尖端仍在上腔静脉内，可尝试调整导管位置；如导管尖端已移出上腔静脉，或导管脱出体外，应立即拔除导管，重新置管。

五、护理效果评价

经过精心的护理，患者在血液透析治疗期间，导管保持通畅，无感染、血栓形成、导管移位