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2026年医保定点医疗机构自查自纠问题清单

第一章总则与自查定位

1.1自查目的

2026年度医保基金监管进入“穿透式”时代，飞行检查、数据建模、人脸识别、区块链票据验真等手段叠加，传统“补资料、写说明”的应对模式已无法过关。定点医疗机构必须将自查自纠升级为“风险清零”行动：在医保部门现场检查之前，主动发现、主动纠正、主动问责，把违规金额、违约概率、舆情风险一并压降到“可接受波动区间”以内。

1.2自查范围

以2025年1月1日至2026年3月31日实际发生、已上传医保结算系统的全量数据为基准，向前追溯可回溯到2024年7月1日的特殊病例，向后延伸到2026年4月30日已生成未上传的预结算单据；涵盖门诊、住院、门特、生育、工伤康复、互联网复诊、双通道药房等所有服务场景；同时纳入财务、物价、药品耗材进销存、人事考勤、信息系统日志、知情同意书、医疗废物转运单等关联证据链。

1.3自查原则

“四不”原则：不自我设限、不回避高风险科室、不等待信息系统升级、不依赖第三方“包过”服务。

“五重”原则：重数据比对、重病历溯源、重实物盘点、重价格合规、重患者感知。

“六有”原则：有标准、有工具、有痕迹、有结论、有问责、有改进。

第二章组织与分工

2.1顶层架构

党委书记负总责，院长任组长，总会计师、医保分管院长、纪检书记任副组长；下设数据组、病历组、物价组、药耗组、财务组、信息组、投诉组、问责组8个专班，统一在“医保合规办公室”实体化运行。

2.2专班职责

数据组：从医保信息平台、HIS、LIS、PACS、EMR、手麻、血透、日间手术、互联网医院等系统抽取原始库表，生成“一人一档”数据集，负责违规线索初筛、规则引擎部署、异常分值排序。

病历组：临床科室高年资医师与病案室编码员混编，对异常分值排名前20%的病例进行“双盲”复核，重点核对主诊断、主手术、并发症、合并症、离院方式、住院天数、重症监护记录。

物价组：对接省平台收费编码，逐条核对“收费名称—物价编码—医保编码—国家版码”四码合一，重点核查自立项目、重复收费、超标准收费、扩大内涵收费、串换耗材。

药耗组：以“进销存—医嘱—收费—医保结算”四账平衡为目标，现场盘点高值耗材实际库存，核对批号、注册证、发票、随货同行单、灭菌记录、手术记录、计费数量。

财务组：将医保结算款、发票、银行回单、成本核算凭证进行四方勾稽，核查是否存在“阴阳发票”“虚列成本”“账外账”“返利走账”。

信息组：负责提取系统操作日志，重点追踪医师工号、护士工号、收费员工号在异常时间段的登录IP、MAC地址、修改痕迹，核查“一人多号”“一号多人”“号随人走”情形。

投诉组：对12345、12320、院长信箱、网络平台舆情进行语义分析，定位到具体科室、医师、就诊日期，形成“投诉—病历—收费”三联调阅。

问责组：依据《医保基金使用监督管理条例》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，对确认的违规事项进行责任分割，提出待岗、扣罚、降职、解聘、移送等问责建议。

2.3时间排期

T0日：发布自查令，冻结全部高值耗材出库、冻结历史病历修改权限。

T0+7日：数据组完成全库镜像，生成《异常线索初筛报告》。

T0+20日：病历组、物价组、药耗组完成现场核查，输出《科室违规风险热力图》。

T0+30日：财务组、信息组完成交叉印证，形成《资金损失测算表》。

T0+35日：院级医保合规委员会审议，确认《自查自纠问题清单》。

T0+40日：问责组落地处理，向医保局报送《自查自纠报告》及《退款计划书》。

第三章数据模型与规则引擎

3.1住院重点规则

规则1：低标入院。主要诊断以“体检异常”“指标升高”为关键词，且无明显症状与体征，住院天数＜3天，费用＞同诊断75分位2倍。

规则2：分解住院。同一患者30天内再次入院，主要诊断相同或相近，且两次住院间隔≤1天，或前次出院当日即再入院。

规则3：高编诊断。主要诊断编码为“J96.0”“I50.9”“N18.6”等权重较高病种，但病历中缺乏相应检查、治疗、护理记录。

规则4：超长住院。DRG/DIP支付标准住院天数为8天，实际住院＞20天，且未上报特殊病例单，或特殊病例单理由不充分。

规则5：手术漏填。手术操作栏空白，但麻醉记录、手术护理记录、耗材计费均显示有手术行为。

3.2门诊重点规则

规则6：超量开药。同一患者、同一通用名、同一自然月累计30天常用量，且未备注“长期用药、拆分取药”。

规则7：超频次治疗。物理治疗、中医外治项目单日4次，或同一项目连续20天无间断。

规则8：虚假复诊。互联网复诊未实际产生音视频沟通，或沟通时长3