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2025年医疗机构依法执业自查报告

2024年，XX市XX医院严格依据《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》《处方管理办法》等法律法规及规范性文件要求，组织开展全年依法执业自查工作。本次自查覆盖门诊、急诊、住院、医技、药剂、院感等12个业务科室及行政职能部门，通过系统数据比对、现场核查、病历处方抽查、人员访谈等方式，重点围绕机构资质、人员执业、诊疗行为、药械管理、院感防控、信息安全等6大维度开展，现将自查情况报告如下：

一、机构与人员资质管理情况

（一）机构资质方面，本院《医疗机构执业许可证》（登记号：XX医许证字〔2020〕第XXX号）有效期至2025年12月31日，核准诊疗科目与实际开展的内科、外科、妇产科、儿科等23个科室完全一致，未新增或超范围开展“医疗美容”“干细胞临床研究”等未核准项目。2024年申请的“心血管介入诊疗技术”“肿瘤放射治疗”两项特殊诊疗技术备案已通过省级卫生健康行政部门审核，相关设备、场地、人员均符合准入要求。母婴保健技术服务、放射诊疗等专项许可均在有效期内，本年度接受卫生监督部门专项检查3次，反馈问题已全部整改。

（二）人员执业方面，全院在岗卫生技术人员685名，其中执业（助理）医师260名、注册护士320名、其他卫生技术人员105名，均持有效执业证书且注册在本机构。经核查，260名医师中，258名注册范围与执业科室一致；1名中医类别医师因科室调整暂未完成执业范围变更，已在自查发现当日提交变更申请，3个工作日内完成系统更新。多点执业医师23名，均按规定进行备案，备案信息与实际执业情况一致。进修医师、规培学员共45名，均签订带教协议，执业活动在指导医师监督下开展，未发现独立执业情况。本年度医师定期考核应参加257人，实际参加257人，合格255人，2名不合格医师已暂停执业并接受培训，复查合格后恢复执业。护士继续教育学分达标率100%，其中5名护士因产假未完成年内培训，已顺延至2025年第一季度补学。

二、诊疗活动规范执行情况

（一）病历与处方管理。全年抽查门急诊病历1200份、住院病历800份，合格率分别为94.2%、97.8%。主要问题集中在：2份住院病历上级医师查房记录未及时签字（已补签），1份门诊病历现病史描述简略（已要求经治医师补充），3份病历存在药物过敏史漏填（已完善电子病历系统必填项提醒功能）。处方抽查5000张，合格率98.6%，其中不规范处方70张（主要为药品通用名书写不规范），超常处方3张（均为重复开具同类药物，已对相关医师进行诫勉谈话）。麻精药品处方1200张，均符合“五专”管理要求，未发现超剂量、无指征用药情况。

（二）医疗技术与手术分级。严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，2024年开展限制类技术8项（心血管介入、关节置换等），均按要求向省级卫生健康部门备案，技术临床应用质量安全指标（如PCI手术死亡率0.8%）符合行业标准。手术分级管理方面，全年开展手术4200例，其中四级手术120例（占2.86%），主刀医师均具备相应资质，未发现超权限手术。围手术期管理中，术前讨论执行率100%，手术安全核查执行率100%，患者身份识别（腕带+双向核对）准确率100%。

（三）临床用血与危急值管理。临床用血全部来自XX市中心血站，输血前检测（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）执行率100%，输血记录完整率100%。全年发出临床用血2300单位，未发生输血不良反应事件。危急值报告制度落实方面，检验、影像、心电等科室共触发危急值287例，均在10分钟内电话报告临床科室，记录完整率100%，处理反馈率100%。其中1例血钾7.2mmol/L患者因值班医师未及时处理（延迟30分钟），已对相关医师进行全院通报批评并扣发绩效。

（四）患者知情同意。全年手术、有创操作、特殊检查等需知情同意的医疗行为共6800例，书面同意书签署率100%。重点抽查100份同意书，内容涵盖操作风险、替代方案等关键信息，患者或授权委托人签字清晰，未发现代签、漏签情况。对于语言障碍、昏迷等特殊患者，均按规定取得近亲属或医疗机构负责人同意，相关记录完整。

三、药品与医疗器械管理情况

（一）药品管理。药品采购严格执行省级集中采购政策，2024年网采率100%，未从无资质企业购进药品。药库、药房温湿度监控记录完整，冷藏药品（胰岛素、生物制剂）储存温度2-8℃，每日2次监测记录，全年未出现温度超标事件。麻精药品实行“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），专用账册与实际库存核对一致，未发现账物不符。拆零药品管理规范，标识清晰，有效期标注准确。中药饮片采购渠道合法，验收记录完整，未发现掺杂使假、虫蛀霉变情况。

（二）医疗器械管理。医疗器械购进均查验生产/经营企业许可证、产品注册证（备案凭证），验收记录保