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血液透析发生凝血的应急预案及处置流程

一、引言

血液透析是终末期肾病患者维持生命的重要治疗手段之一。在血液透析过程中，体外循环管路和透析器内凝血是较为常见的并发症，它不仅会影响透析治疗的充分性，增加患者的医疗费用，严重时甚至会导致透析治疗中断，危及患者生命。因此，制定完善的血液透析发生凝血的应急预案及处置流程至关重要。

二、凝血原因分析

1.患者因素

-患者本身存在高凝状态，如某些恶性肿瘤、感染、自身免疫性疾病等，会导致体内凝血因子活性增强、血小板功能亢进，从而增加凝血的风险。例如，肺癌患者由于肿瘤细胞释放促凝物质，可使血液处于高凝状态。

-患者血管条件不佳，如血管狭窄、动静脉内瘘血流量不足等，会影响血液在体外循环管路中的流速，导致血液瘀滞，容易形成血栓。比如，长期糖尿病患者的血管病变可引起血管狭窄，影响内瘘血流量。

-患者依从性差，未按时服用抗凝药物或自行调整药物剂量，会导致体内抗凝水平不稳定，增加凝血的可能性。

2.透析相关因素

-抗凝剂使用不当，包括剂量不足、追加不及时等。不同患者对抗凝剂的反应存在差异，如果抗凝剂剂量过低，无法有效抑制凝血过程；而在透析过程中，随着时间的推移和患者血液状态的变化，未及时追加抗凝剂也会导致凝血。

-透析管路和透析器的选择不合适，如管路内径过小、透析膜生物相容性差等，会增加血液与异物表面的接触，激活凝血系统。例如，生物相容性差的透析膜会引起血小板黏附和聚集，促进凝血。

-透析过程中血流量不足，可能是由于穿刺针位置不当、血管痉挛等原因引起。血流量低于200ml/min时，血液在体外循环管路中停留时间延长，容易形成血栓。

-透析机故障，如血泵转速不稳定、压力监测不准确等，会影响血液的正常循环和抗凝效果。

三、应急预案

（一）轻度凝血

1.临床表现

-透析器部分血液呈淡红色或暗红色条索状，跨膜压稍有升高，但仍在可接受范围内，一般升高幅度不超过50mmHg。

-体外循环管路内可见少量纤维蛋白析出，表现为细小的絮状物。

2.应急措施

-立即评估患者的抗凝状态，检查抗凝剂的使用剂量、追加情况等。如果是抗凝剂剂量不足，可根据患者的具体情况，适当追加肝素或其他抗凝剂。一般首次追加肝素剂量为5-10mg，具体剂量需根据患者的凝血指标和透析时间进行调整。

-检查血流量是否充足，调整穿刺针位置或适当调高血流量，将血流量维持在250-300ml/min左右，以增加血液的流速，减少血液瘀滞。同时，观察患者的血管情况，如有血管痉挛，可采用热敷等方法缓解。

-用生理盐水100-200ml快速冲洗体外循环管路和透析器，冲散形成的纤维蛋白条索，降低凝血程度。冲洗过程中要注意观察患者的血压变化，避免因快速冲洗导致血压波动。

（二）中度凝血

1.临床表现

-透析器内血液颜色明显加深，呈暗红色或紫色，大部分纤维成束状或膜状，跨膜压明显升高，一般较基础值升高50-100mmHg。

-体外循环管路内可见较多的纤维蛋白沉积，部分管腔堵塞，导致血液回流不畅。

2.应急措施

-立即追加较大剂量的抗凝剂，如肝素10-20mg，以抑制凝血过程的进一步发展。同时，根据患者的凝血功能监测结果，必要时调整抗凝方案，如改用低分子肝素或采用局部枸橼酸抗凝。

-暂停超滤15-30分钟，降低跨膜压，减少血液在透析器和管路内的浓缩程度，防止凝血加重。在暂停超滤期间，密切观察患者的血压、心率等生命体征，确保患者的安全。

-用生理盐水200-500ml反复冲洗体外循环管路和透析器，尽可能清除已形成的血栓。冲洗时可采用脉冲式冲洗方法，增加冲洗效果。如果冲洗后管路和透析器内的凝血情况有所改善，可继续进行透析治疗，但要密切观察凝血情况的变化。

-如果经过上述处理后，凝血情况仍无明显改善，应考虑更换透析器和管路，以保证透析治疗的顺利进行。在更换过程中，要严格遵守无菌操作原则，避免感染。

（三）重度凝血

1.临床表现

-透析器完全凝血，血液无法通过，透析器颜色变黑，跨膜压急剧升高，超过安全范围，一般升高幅度超过100mmHg。

-体外循环管路严重堵塞，血液回流困难，血泵出现报警，无法正常运转。

2.应急措施

-立即停止血泵，避免进一步加重凝血。同时，夹住动静脉管路，防止血栓进入患者体内。

-评估患者的透析充分性，如果透析时间较短，透析不充分，可考虑更换透析器和管路后重新开始透析治疗。但在更换前，要充分评估患者的耐受情况和再次凝血的风险，必要时调整抗凝方案。

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