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医疗机构内部管理规范手册

前言

本手册旨在规范医疗机构内部管理行为，明确各部门及人员职责，优化服务流程，提升医疗质量与安全，保障医疗活动有序、高效、合规运行。全体员工应认真学习、严格遵守，并将其作为日常工作的基本准则。本手册将根据国家法律法规、行业规范及机构发展需要适时修订。

第一章总则

1.1宗旨与目标

医疗机构以救死扶伤、防病治病、为公民健康服务为宗旨。通过规范管理，实现以下目标：

*保障医疗质量与患者安全，持续提升医疗服务水平。

*优化资源配置，提高运营效率与效益。

*维护员工合法权益，营造积极向上的工作氛围。

*加强行业自律，树立良好社会形象。

1.2适用范围

本手册适用于医疗机构全体在职员工，包括临床、医技、行政、后勤等各部门人员，以及进修、实习人员。外包服务人员参照执行其相关服务模块的管理要求。

1.3基本原则

*患者至上原则：始终将患者利益放在首位，尊重患者权利，提供优质、便捷、人文的医疗服务。

*质量第一原则：建立健全医疗质量管理体系，严格执行各项规章制度和技术操作规程。

*安全为本原则：强化安全意识，落实安全责任，防范各类安全风险，保障患者及医护人员安全。

*依法依规原则：遵守国家法律法规、卫生行政部门规章及行业标准。

*持续改进原则：定期评估管理效果，及时发现问题，采取纠正与预防措施，不断提升管理水平。

第二章组织架构与职责分工

2.1组织架构

医疗机构根据功能定位和规模，设置科学合理的组织架构，明确管理层级和部门设置。一般包括决策层、管理层和执行层。各部门应制定清晰的岗位职责说明书，确保权责明确。

2.2主要部门职责

*医疗管理部门：负责医疗质量控制、医疗安全、医疗技术准入、医疗纠纷协调处理、门诊及住院管理等。

*护理管理部门：负责护理质量控制、护理人员培训与考核、护理操作规范的制定与监督。

*人力资源部门：负责人力资源规划、招聘录用、薪酬福利、绩效考核、员工培训与发展、劳动用工关系管理。

*财务部门：负责财务管理、预算编制与执行、成本核算、收费管理、财务监督与审计。

*后勤保障部门：负责物资采购与供应、设备维护、环境保洁、安全保卫、餐饮服务等后勤支持工作。

*信息部门：负责医院信息系统的建设、维护与管理，保障信息系统安全稳定运行，数据安全与隐私保护。

*各临床、医技科室：在医院统一领导下，负责本科室的医疗、教学、科研、预防及科室日常管理工作。

第三章医疗质量与安全管理

3.1核心制度落实

严格执行医疗质量安全核心制度，包括首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。各科室应定期组织学习与考核，确保制度落到实处。

3.2患者安全目标管理

*严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

*确保用药安全，规范药品管理流程，加强处方审核与点评。

*严格执行手卫生规范，预防和控制医院感染。

*规范手术安全核查流程，防止手术部位、术式及患者错误。

*加强高风险人群和高风险环节的管理，防范与减少意外伤害。

3.3医疗技术临床应用管理

建立医疗技术临床应用管理目录，对医疗技术实行分级分类管理。新技术、新项目的开展必须经过严格的论证、审批程序，并进行全程追踪与评价，确保医疗技术应用的安全性和有效性。

3.4医疗纠纷与投诉处理

建立健全医疗纠纷预防与处置机制。设立专门的投诉接待部门，畅通投诉渠道，规范投诉处理流程。对发生的医疗纠纷，应本着公平、公正、及时的原则，积极与患方沟通，依法依规妥善处理。

第四章医疗服务管理

4.1门急诊服务管理

优化门急诊服务流程，合理安排出诊医师，缩短患者等候时间。提供清晰的就诊指引，改善就医环境。加强急诊绿色通道管理，确保急危重症患者得到及时救治。

4.2住院服务管理

规范入院、出院、转院流程。加强病房管理，保持环境整洁、安静、有序。尊重患者知情权、选择权，及时与患者及家属沟通病情、治疗方案及预后。

4.3医患沟通

医务人员应掌握良好的沟通技巧，使用文明用语，耐心解答患者疑问。沟通内容应真实、准确、通俗易懂。重要医疗决策应征得患者或其授权家属同意，并签署相关医疗文书。

4.4患者隐私保护

严格遵守法律法规关于患者隐私保护的规定。妥善保管患者病历资料及个人信息，不得非法泄露。在教学、科研等活动中使用患者信息时，需进行去标识化处理或获得患者知情同意。

4.5人文关怀

尊重患者的文化背景和宗教信仰，提供个性化、有温度的医疗服务。关注患者的心理需求，对有需要的患者提供心理支持与疏导。

第五章人力资源管理

5.1人员招聘与录用

根据岗位需求，制定招聘计划，坚持公开、公平、公正的原则，择优录用符合条件的人员。新录用人员