病历书写授权制度.docVIP

文件名称

文件类别：制度

文件编号：

RS-AZ-0009-001

病历书写授权制度

责任部门：人事部

首发日期：2014-10-28

附件：0个共0页

新订日期：2014-10-28

版本：第1版，4页

1.标准：

医院授权哪些人可书写病人的临床记录。

2.目的：

对病历信息的使用/获取都是根据需要，是依据岗位名称和职责包括医学生，应明确规定：

●谁可以取得病人病历

●病历中哪些信息可为哪些人所使用/获取

●保持病历的保密性是使用者的责任

●当保密性和安全性受到侵犯时的应对程序。

确定谁被授权获得患者病历并可书写患者病历是保持患者病历安全的重点。医院要制定制度来授权这些人，并确定病历书写的内容和格式。

3.范围:

适用范围：医院授权的具有执业医师资格和护士执业资格的医护人员以及其他参与临床医疗活动取得授权的医务人员。

4.定义：（无）

5.权责：

5.1管理权责：本制度是由医疗部授权可书写患者病历的医务人员，信息部在HIS系统中分配其相应的权限。

5.2相关人员职责：

部门名称

岗位

权责

临床科室

医生、护士、技师

申请书写病历授权

人事部

工作人员

对申请者资质进行认定

医疗部、护理部

工作人员

对申请进行审核并签字

信息部

工作人员

在信息系统中授权

6.参考文献：

6.1JCI第五版《JCI医院评审标准》,2014年

6.2卫生部《三级综合医院等级评审标准》,2011年

6.3卫生部《病历书写基本规范》，2010年

6.4卫生部《电子病历基本规范》，2010年

6.5卫计委《医疗机构病历管理规定》，2013年

7.政策：

7.1医院政策规定哪些人被授权可书写患者病历记录，并订有程序以确保只有被授权的人员才可以书写患者病历记录。

7.1.1通过执业医师考试的本院医师，本院授予普通处方权和书写电子病历的权限。

7.1.2具有护士执业证书的本院护士，本院授予书写护理文书的权限。

7.1.3通过注册的影像科医师，本院授权可书写影像报告。

7.1.4检验报告单、病理报告单授权遵照人事部资格授权单进行授权。

7.1.5在本院实习的实习生，医院授予书写相应记录的权限。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

7.1.6进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

7.1.7各科室医师、护士、医技人员只能授予本科室患者病历查看及书写的权限。医师、护士转科时，应由转科后所属科室主任签字后，通知信息部予以修改所属科室信息，并授予相应权限。离职人员取消其所有授权。

7.1.8电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

7.2医院制定程序矫正错误记录或重写。

7.2.1病历内容由相应医务人员书写并签名，对于病历修改时，应注明修改日期、修改人员签名，并保存原记录清楚可辨识。

7.2.2上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应注明修改日期、修改人员签名，并保存原记录清楚可辨识。

7.2.3病案室人员可以通过《电子病历管理系统》中的“病历浏览和审查”功能审查医生提交的电子病历。发现有问题的病历病案室人员可以通过“病历召回”功能召回到住院医生站，由医生修改。

7.2.4病历上架后不可随意修改。

7.3可以取得病历人员授权

7.3.1符合7.1中规定的工作人员可以书写患者病历；

7.3.2符合卫计委《医疗机构病历管理规定》，2013年第四章规定的人员可以借阅与复制病历。

7.4医院制定程序确保只有授权的人才可以查阅临床记录。

7.4.1病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保管按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》执行。

7.4.2电子病历通过系统权限控制确保只有授权的人才可以查阅临床记录；纸质病历通过使用门禁系统、严格执行病历借阅、复制等制度确保只有授权的人员才可以查阅临床记录。

8.流程图：

病历书写授权流程图

医疗部、护理部签字

医疗部、护理部签字

临床医务人员申请授权

人事部对申请人员资质进行审核

判断申请授权人员是否有相关资质

不予授权

信息部在信息系统中授权

是否

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