3病历书写基本规范与管理制度.docVIP

文件名称

文件类别：制度

文件编号：

YL-AZ-0083-001

病历书写基本规范与管理制度

责任部门：医疗部

首发日期：2014-10-28

附件：0个共0页

新订日期：2014-10-28

版本：第1版，2页

1.目的：

规范我院病历书写，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。

2.范围：

全院医师与护士。

3.定义：

无。

4.权责：

4.1权责：本流程由医疗部、护理部负责，临床各科室协助。

4.2相关人员职责：

单位名称

职称/职务

权责

医疗部、护理部

主任

合作制订诊疗计划制定规范

临床各科室

医生

书写患者病情记录

临床各科室

护士

书写患者护理记录

5.参考文献：

5.1JCI第五版《JCI医院评审标准》2014年

5.2卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》2011年

5.3卫生部《病历书写规范》2011年

6.政策：

6.1病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

6.2病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

6.3新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

6.4书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

6.5病历由具体管床医师、当班医师负责书写，二级医师审查修改并签字。

6.6再次入院者应按要求书写再次入院病历。

6.7病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

6.8首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、二级医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

6.9科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

6.10手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

6.11凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

6.12凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，二级医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

6.13各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

6.14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，二级医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，二级医师、科主任审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。

6.15中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

获取批准:

院长____________日期____________