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锁骨骨折术后个案护理

一、病例资料概述

患者李XX，男性，38岁，因“车祸致右肩部疼痛、活动受限2小时”入院。患者于入院前2小时骑电动车与汽车相撞，右侧肩部直接撞击地面，当即出现右肩部剧烈疼痛，无法抬举手臂，伴局部肿胀、压痛明显。急诊行X线检查提示右锁骨中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显，无神经、血管损伤体征。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及药物过敏史。入院后完善术前检查，排除手术禁忌证，于伤后48小时在全麻下行右锁骨骨折切开复位钢板内固定术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

术后护理评估是制定个性化护理方案的核心依据，需从生理、心理、功能等多维度综合判断：

（一）生理状况评估

生命体征：术后6小时内每30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，患者体温波动在36.5℃~37.2℃，血压120~135/75~85mmHg，呼吸18~20次/分，血氧饱和度维持在98%以上，生命体征平稳。

伤口与引流：手术切口位于右锁骨中段，长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液；切口处放置负压引流管1根，引流液呈淡红色血性，术后24小时引流量约50ml，引流管通畅，固定妥善。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，术后6小时内患者诉伤口剧烈疼痛，NRS评分7~8分；24小时后疼痛逐渐缓解，NRS评分降至3~4分，以活动时疼痛明显。

患肢情况：右上肢用三角巾悬吊于胸前，呈内收内旋位，肘关节屈曲90°；患肢末梢血液循环良好，手指感觉、运动正常，桡动脉搏动可触及。

（二）心理与社会状况评估

患者因突发意外受伤，担心术后恢复效果及影响工作（从事建筑行业，需频繁抬举重物），出现明显焦虑情绪，对术后康复训练存在恐惧心理（害怕活动导致骨折移位）。家属对患者关心程度高，但缺乏骨折术后护理知识，希望获得详细的护理指导。

（三）功能状态评估

术后患肢肩关节、肘关节主动活动受限，被动活动时疼痛加剧；上肢肌力Ⅲ级（无法对抗阻力抬举），日常生活活动能力（ADL）评分65分，主要依赖他人协助完成穿衣、洗漱、进食等动作。

三、术后护理诊断与护理目标

基于评估结果，确定以下护理诊断及对应目标：

护理诊断

护理目标

急性疼痛：与手术创伤、骨折断端刺激有关

术后72小时内患者疼痛NRS评分降至≤3分，能耐受日常活动

焦虑：与担心预后及工作影响有关

患者能主动表达焦虑情绪，掌握缓解焦虑的方法，情绪稳定

知识缺乏：缺乏术后康复训练及自我护理知识

患者及家属能复述术后护理要点，正确执行康复训练动作

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、患肢活动受限有关

住院期间患者皮肤完整，无压疮、湿疹等并发症

潜在并发症：感染、内固定松动、肩关节僵硬

术后无感染迹象，内固定位置良好，肩关节活动度逐步恢复

四、术后护理措施实施

（一）疼痛管理：多模式镇痛，减轻痛苦体验

术后疼痛是患者最迫切需要解决的问题，需采取“药物+非药物”联合镇痛策略：

药物镇痛：遵医嘱术后6小时内给予静脉滴注氟比洛芬酯50mg（每12小时一次），24小时后改为口服塞来昔布胶囊200mg（每日两次）。用药后密切观察疼痛缓解情况及药物不良反应（如胃肠道不适、头晕等），患者未出现明显不良反应。

非药物镇痛：指导患者采用深呼吸放松法（缓慢吸气4秒→屏息2秒→缓慢呼气6秒，重复10次）、注意力转移法（听音乐、与家属聊天）缓解疼痛；同时调整患肢三角巾悬吊角度，避免患肢牵拉伤口，减轻被动疼痛。

（二）伤口与引流管护理：预防感染，促进愈合

伤口护理：保持切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无红肿、渗液、异味，术后第3天换药时可见切口边缘无红肿，肉芽组织新鲜。告知患者避免沾水、抓挠伤口，若敷料渗湿及时告知护士更换。

引流管护理：妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱出；每日记录引流液的颜色、性质、量，术后48小时引流液量降至10ml以下，遵医嘱拔除引流管。拔管后观察伤口有无渗液，继续保持敷料干燥。

（三）患肢功能护理：科学固定，早期康复

体位与固定护理：术后持续用三角巾将患肢悬吊于胸前，保持肩关节内收内旋、肘关节屈曲90°的功能位，避免患肢下垂或外展，防止骨折断端移位。卧床时可在患肢下垫软枕，抬高患肢15°~30°，促进静脉回流，减轻肿胀。

早期康复训练：遵循“循序渐进、主动为主、被动为辅”的原则，分阶段指导训练：

术后1~3天（急性期）：重点进行手部及腕关节活动，如握拳、伸指、腕关节屈伸、旋转训练，每次10~15分钟，每日3~4次，促进血液循环，预防手部肿胀及肌肉萎缩。

术后4~7天（消肿期）：逐渐增加肘关节活动，指导患者在三角巾悬吊状态下进行肘关节主动屈伸训练（屈曲至120°，伸直至0°），每次15分钟，每日3次，避免过度用力。

术后2周（拆线后）：开始肩关节被动活动，由护士或家属协助进行肩关节前屈、后伸训练，活