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2025年卫生院医疗安全自查整改报告

为全面落实医疗安全主体责任，有效防范医疗风险，本院严格按照《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等文件要求，于2025年3月至5月开展了为期3个月的医疗安全专项自查工作。本次自查覆盖临床、医技、药事、护理、院感、设备、后勤等全流程环节，通过科室自评、职能部门交叉检查、第三方质量控制中心抽样复核相结合的方式，累计调取病历326份、处方1872张、设备运行记录458条，访谈医护人员127人次，患者及家属63人次，现将具体排查情况、问题整改及后续计划报告如下：

一、重点领域排查情况

（一）医疗质量核心制度落实

围绕18项医疗质量安全核心制度，重点检查三级查房、会诊、病例讨论、手术安全核查、危急值报告等制度执行情况。通过抽查2025年1-4月归档病历发现：三级查房记录完整率96.3%，较上年同期提升2.1个百分点，但仍存在2例住院医师查房记录未在24小时内完成、1例副主任医师查房记录未体现对下级医师指导意见的问题；会诊管理方面，非急会诊平均完成时间由整改前的12.3小时缩短至8.7小时，但仍有5例跨科室会诊未在申请单中明确病情摘要；手术安全核查覆盖100%手术病例，但1例骨科手术未在麻醉实施前核查患者过敏史，1例妇产科手术患者体位标识缺失；危急值报告方面，建立了电子系统自动提醒机制，1-4月共触发危急值127次，均完成闭环处理，但2例检验危急值因系统延迟导致临床接收时间超过30分钟。

（二）药事管理与合理用药

对药品采购、储存、调配、使用全链条进行排查。药品储存环节，药房温湿度监控记录完整，阴凉库温度控制在20℃以下达标率99.2%，但中药饮片库发现3处防潮隔板破损，导致部分饮片轻微受潮；处方审核方面，通过智能审核系统拦截不合理处方312张，主要问题为超剂量用药（占比42%）、溶媒选择不当（占比28%）、诊断与用药不匹配（占比20%），人工复核后干预率100%；近效期药品管理中，排查出3类共12盒药品距失效期不足6个月，已通过调整领药计划、设置效期预警标签完成处置；抗菌药物使用强度（DDDs）为38.7，较上年同期下降5.2，符合≤40的控制目标，但1例社区获得性肺炎患者存在联合使用三代头孢与喹诺酮类药物的过度治疗情况。

（三）医院感染防控

聚焦重点部门（手术室、产房、消毒供应中心、内镜室）、重点环节（手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理）开展专项检查。手卫生依从性通过现场观察及监控抽查，医护人员平均依从率89.6%，较上年提升7.3%，但门诊输液室发现2例配药前未执行手消、治疗室1例换药后未及时更换手套；消毒灭菌效果监测方面，压力蒸汽灭菌生物监测100%合格，内镜清洗消毒后微生物检测合格率98.5%，但1台胃镜测漏仪故障导致1次清洗流程未完整执行；医疗废物管理中，分类收集合格率97.8%，但2次转运记录存在称重数据与系统录入不一致问题；多重耐药菌管理方面，1-4月检出MRSA、CRE等目标菌23例，全部落实接触隔离措施，但1例患者床头隔离标识因更换床位未及时更新。

（四）设备与医疗技术安全

对在用医疗设备进行全生命周期管理排查。急救设备（除颤仪、呼吸机、心电图机）完好率100%，每周维护记录完整，但1台便携式B超机电池续航时间缩短至1.5小时（标准≥2小时）；检验设备校准方面，生化分析仪、血细胞分析仪均按周期完成校准，室内质控数据在控率99.4%，但1次血气分析仪校准因试剂未及时更换导致结果偏差；医疗技术管理中，本院开展的28项诊疗技术均在备案范围内，其中4项限制类技术（如内镜下黏膜切除术）均由具备资质的医师实施，但1例射频消融术术前未完成多学科讨论记录；信息化系统安全方面，电子病历系统、LIS系统、PACS系统均设置三级权限管理，数据备份每日1次、异地备份每周1次，未发生数据泄露事件，但1次LIS系统升级后出现检验报告打印延迟问题。

（五）护理安全与患者服务

通过护理文书抽查、现场操作考核、患者满意度调查评估护理安全。护理记录完整率98.7%，但2份术后护理记录未及时记录引流液性状变化；静脉输液安全方面，PDA扫码核对执行率100%，但1例老年患者因血管条件差导致穿刺失败后未及时更换高年资护士；跌倒/坠床风险评估覆盖100%住院患者，其中高风险患者43例，均落实床栏防护、地面防滑等措施，但1例患者夜间如厕时因未呼叫护士协助发生跌倒（未造成伤害）；患者服务方面，门诊一站式服务中心解决问题及时率95.6%，但3例慢性病患者反映药品配送延迟（因药房库存调整），2例老年患者反映自助机操作指引不清晰。

二、存在问题系统分析

综合排查结果，本院医疗安全主要存在以下五类问题：

1.制度执行存在“最后一公里”偏差。部分核心制度在基层执行中因人员经验不足、工作节奏快等原因出现打折扣现象，