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2025年卫生院“规范医疗服务行动”自查整改工作总结报告

为全面落实国家卫生健康委《关于开展基层医疗机构规范医疗服务行动的通知》（国卫医发〔2024〕XX号）要求，我院严格对照《基层医疗机构医疗服务规范标准（2024年版）》，以“强基础、促规范、提质量、保安全”为目标，于2025年3月至10月集中开展“规范医疗服务行动”自查整改工作。现将具体情况总结如下：

一、自查工作开展情况

本次自查坚持“全面覆盖、问题导向、立行立改”原则，由院长牵头成立专项工作组，成员涵盖医务科、护理部、药械科、院感科、医保办、财务科等核心部门，制定《自查整改任务清单》，明确12项一级指标、45项二级指标、120项具体检查点。通过“三查三结合”方式推进：一是“内部查”与“外部评”结合，组织院内质控小组开展3轮全覆盖检查，邀请县人民医院专家团队进行2次交叉评审；二是“资料查”与“现场查”结合，抽查2024年1月至2025年2月期间门诊病历2000份、住院病历500份、处方3000张，实地查看诊室、治疗室、药房、检验室等12个重点区域；三是“数据查”与“访谈查”结合，调取HIS系统、电子病历系统、医保结算系统等数据进行比对分析，访谈医务人员120人次、患者及家属80人次，发放满意度调查问卷500份。

二、主要问题梳理

通过多维度排查，共梳理出5大类23项问题，具体如下：

（一）医疗质量核心制度落实不到位

1.三级查房制度执行不严格。抽查500份住院病历中，28份存在上级医师查房记录缺失或内容简略问题（占比5.6%），其中5份仅记录“病情稳定”无具体分析；42份查房间隔超过24小时（占比8.4%），主要集中在外科、内科等重点科室。

2.病历书写规范性不足。门诊病历合格率82%（目标95%），主要问题为现病史描述不完整（占比35%）、诊断依据不充分（占比22%）；住院病历中，15份存在检验检查结果未及时分析记录（占比3%），7份手术记录与麻醉记录关键数据不一致（占比1.4%）。

3.危急值报告流程存在漏洞。2024年1月至2025年2月共触发危急值216例，其中12例（占比5.5%）存在报告不及时（超过30分钟），8例（占比3.7%）未在病历中记录处置措施。

（二）护理服务规范存在短板

1.护理记录与实际操作脱节。抽查200份护理记录，18份（占比9%）存在体温、血压等生命体征记录与护理站电子设备数据不一致；12份（占比6%）康复护理措施描述笼统，未体现个性化干预。

2.急救设备管理不规范。检查治疗室、抢救室15台急救设备（除颤仪、吸痰器等），3台吸痰器存在管道老化未及时更换（占比20%），2台除颤仪电极片过期（占比13.3%）；急救药品柜中，5种药品效期标注模糊（占比8.3%），1例急救药品（肾上腺素）近效期未提前预警。

3.护理操作培训效果不佳。2025年第一季度护理操作考核（静脉穿刺、心肺复苏等）平均得分82分（目标90分），其中低年资护士（工作≤3年）合格率仅75%，2名护士因无菌操作不规范导致穿刺部位感染。

（三）药事管理与合理用药问题突出

1.处方审核质量不高。抽查3000张处方，不合格处方270张（占比9%），其中重复用药120张（占比44.4%）、超剂量用药80张（占比29.6%）、诊断与用药不符70张（占比25.9%）；电子处方审核系统仅拦截15%的问题处方，人工审核存在漏审现象。

2.药品储存与调配不规范。药房阴凉柜温度监测记录显示，2024年7月至9月有12次温度超过20℃（标准≤20℃），涉及胰岛素、生物制剂等冷藏药品；中药房3味饮片（黄芪、当归、党参）虫蛀未及时清理，1例患者因服用虫蛀饮片出现胃肠不适。

3.抗菌药物使用监管薄弱。2024年门诊抗菌药物使用率28%（目标≤20%），其中无指征使用占比15%；住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）为45（目标≤40），3例手术患者存在预防用药时间过长（超过24小时）。

（四）收费与医保服务不规范

1.医疗服务项目收费有误。通过HIS系统与物价标准比对，发现6类项目存在错收：①将“普通门诊诊查费”按“专家门诊诊查费”收取，涉及120人次；②“静脉注射”重复收取“静脉穿刺”费用，涉及80人次；③“数字化摄影（DR）”按“计算机X线摄影（CR）”高套收费，涉及50人次。

2.医保政策执行偏差。抽查100份医保结算病历，5份存在“无指征住院”（占比5%），主要为慢性病人群；3份将“自费药品”串换为“医保目录药品”（占比3%）；2份存在过度检查（心脏彩超、CT无指征联合检查），涉及医保基金3800元。

3.费用告知不充分。患者满意度调查显示，42%的受访者表示“对检查、治疗费用不清楚”，28