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2025年卫生院打击欺诈骗保工作总结

2025年，我院严格贯彻落实国家及省市关于打击欺诈骗取医保基金工作的决策部署，以“强监管、堵漏洞、保安全”为核心目标，结合基层医疗机构实际业务特点，聚焦“假病人、假病情、假票据”等典型骗保行为，通过完善制度机制、强化技术监控、深化宣传教育、严抓问题整改等多维度举措，全面提升医保基金使用规范性，全年未发生重大欺诈骗保案件，基金安全防线进一步筑牢。现将本年度工作开展情况总结如下：

一、工作推进的核心举措与实践路径

（一）构建“制度+责任”双闭环管理体系，扎紧基金安全“篱笆”

年初即成立由院长任组长、分管副院长任副组长，医保科、医务科、财务科、护理部及各临床科室负责人为成员的打击欺诈骗保专项工作领导小组，明确“主要领导负总责、分管领导抓落实、科室负责人具体管”的三级责任体系。结合《医疗保障基金使用监督管理条例》及最新政策要求，修订《XX卫生院医保基金使用内部管理制度》，重点完善药品耗材管理、诊疗行为规范、费用审核结算、违规行为处置等12项核心制度，新增“医保医师积分管理”“科室医保考核联动”等配套机制，将医保管理指标与科室绩效、个人评优直接挂钩。全年召开专题工作会议6次，组织医保、财务、医务联合检查4次，针对门诊处方、住院病历、检查检验单等关键环节建立“日抽查、周汇总、月通报”制度，累计抽查门诊处方2.3万张、住院病历1200份，发现并整改不规范问题57项，推动医保管理从“被动应付”向“主动防控”转变。

（二）深化“智能+人工”双轨监控模式，织密基金使用“监测网”

依托区域医保智能监控平台与医院HIS系统数据对接，针对性设置23项预警规则，涵盖“超量开药”“重复检查”“无指征治疗”等基层常见风险点。例如，针对高血压、糖尿病等慢性病患者，设定“单次处方量不超过4周”“同类检查间隔不低于30天”等阈值；针对住院患者，设置“日均费用异常增长”“检查费用占比超过40%”等预警指标。全年智能监控系统触发预警信息178条，经人工复核确认违规线索21条，涉及违规金额3.2万元。同时，建立“医保专员+临床专家”联合审核机制，由医保科专职人员负责基础数据筛查，临床科室主任、质控专家对可疑病例进行二次研判，重点核查“挂床住院”“虚构诊疗项目”等隐蔽性问题。如5月份通过分析某患者住院期间护理记录与体温单不一致的线索，查实存在“空床住院”行为，及时终止医保结算并追回费用8600元。

（三）强化“教育+警示”双向引导机制，拧紧全员思想“总开关”

将医保政策培训纳入医务人员继续教育必修课，全年组织专题培训8场，覆盖全体在岗职工及乡村医生，重点解读《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则、医保支付方式改革（DIP）政策、常见骗保行为认定标准等内容。创新采用“案例教学+情景模拟”模式，选取基层典型骗保案例（如虚开中药饮片、伪造检查报告、诱导无病老人住院等）制作警示片，通过“现场讲解+分组讨论”形式，让医务人员直观认识违规行为的危害性。同时，针对患者群体开展“医保基金是群众救命钱”主题宣传，在门诊大厅、病房区设置宣传展板20块，发放宣传手册5000余份，利用电子屏滚动播放医保政策解读视频，结合家庭医生签约服务入户宣讲1200人次，重点提醒“冒名就诊”“倒卖药品”等行为的法律后果。通过双向宣教，医务人员规范诊疗意识显著提升，患者主动监督意识逐步增强，全年收到患者主动反馈可疑线索3条，均及时核实处理。

（四）落实“整改+长效”双重提升策略，铲除问题滋生“土壤”

针对上级检查、自查自纠及智能监控发现的问题，建立“问题清单—责任到人—限时整改—回头复查”闭环管理流程。全年共整改问题89项，其中立行立改问题62项，长期整改问题27项。例如，针对部分村卫生室存在的“串换药品”问题，一方面对涉事村医进行约谈并扣除当年绩效，另一方面将村卫生室医保管理纳入卫生院统一考核，每月派专人现场核查药品出入库记录，每季度组织村医集中培训；针对“过度检查”问题，组织临床、药学、检验等多学科专家制定《基层常见病诊疗规范（2025版）》，明确18种常见病的检查项目、用药范围和疗程标准，将规范执行情况与科室质控评分直接挂钩。同时，建立医保基金使用分析联席会议制度，每季度由医保科、财务科、医务科共同分析基金使用趋势，重点关注费用增长过快的科室、病种和药品，及时预警潜在风险。如三季度发现骨科门诊中药贴敷治疗费用同比增长45%，经分析系个别医生扩大适应症所致，立即组织专家论证调整适应症范围，后续费用增长控制在合理区间。

二、取得的阶段性成效

（一）基金使用规范性显著提升。全年医保基金支出总额较上年增长8.2%，但次均门诊费用、次均住院费用分别下降3.1%、4.5%，药占比控制在32%（低于全省基层医疗机构平均水平2.3个百分点