2025年卫生院规范医疗行为自查自纠报告.docxVIP

2025年卫生院规范医疗行为自查自纠报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》及省、市卫生健康部门关于规范医疗服务行为的相关要求，我院以“强基础、促规范、提质量、保安全”为目标，于2025年3月至6月开展了为期4个月的医疗行为专项自查自纠工作。本次自查覆盖临床、医技、药剂、护理、收费等全流程环节，通过病历抽查、处方点评、现场巡查、患者访谈等方式，全面梳理问题，制定整改措施，现将具体情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

为确保自查工作严谨有序，我院成立了以院长为组长，分管医疗、护理、质控的副院长为副组长，医务科、护理部、药剂科、质控科、财务科、院感科负责人及临床科室主任为成员的专项工作组，明确“谁主管、谁负责，谁落实、谁整改”的责任体系。制定《2025年规范医疗行为自查方案》，细化4大类18项检查指标，涵盖医疗质量、合理用药、收费管理、服务规范等核心领域。

自查过程中，采取“全面覆盖+重点抽查”的方式：一是数据筛查，通过医院信息系统（HIS）调取近1年门诊处方、住院病历、收费明细等数据，运用合理用药监测（PASS）系统、医疗质量控制平台进行初步分析；二是现场核查，抽取2024年1月至2025年2月期间的住院病历320份（占同期住院量25%）、门诊处方1200张（占同期门诊量15%），由质控科、临床专家、药师组成联合评审组逐份点评；三是外部调研，通过问卷调查、电话回访收集患者反馈215份，召开医护、患者、家属座谈会5场，广泛听取意见；四是交叉检查，邀请县人民医院质控专家进行第三方督导，确保问题查摆客观全面。

二、自查发现的主要问题

通过多维度排查，共梳理出5大类23项具体问题，其中医疗质量类7项、合理用药类5项、收费管理类4项、服务规范类4项、院感防控类3项，具体如下：

（一）医疗质量核心制度落实不到位

1.病历书写规范性不足。抽查的320份住院病历中，48份存在缺陷（缺陷率15%），主要表现为：①病程记录间隔过长，部分外科术后前3天病程记录仅1-2次，未体现生命体征、切口观察等动态变化；②辅助检查分析缺失，12份内科病历对异常检验结果（如血糖、肝肾功能）未在24小时内记录分析及处理措施；③手术记录不完整，8份骨科手术记录未详细描述术中出血量、内固定物型号及置入位置；④门诊病历书写潦草，50%的门诊日志存在主诉、现病史记录简略，部分仅写“腹痛待查”未注明疼痛性质、持续时间。

2.三级查房制度执行不严。抽查的50个住院病例中，18例副主任以上医师查房记录频次未达要求（每周至少2次），其中6例仅由住院医师代记，无上级医师签字确认；12例查房内容流于形式，缺乏对诊疗方案的分析调整，如呼吸科1例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，上级医师查房未针对氧疗浓度、抗生素选择提出具体指导意见。

3.危急值处置流程存在漏洞。2024年全院共报告危急值176例，其中12例（6.8%）未在规定时间（30分钟）内处理，主要原因为检验科室与临床科室信息传递延迟（如夜间值班护士未及时查看LIS系统），3例未在病历中记录危急值接收及处理过程，存在医疗安全隐患。

（二）合理用药水平需进一步提升

1.抗生素使用指征不明确。处方点评显示，门诊抗生素使用率28%（高于国家要求的20%），其中35%的处方无明确细菌感染证据（如普通感冒使用头孢呋辛）；住院患者抗生素使用强度（AUD）为48DDDs/100人天（高于目标值40），15例联合使用抗生素（如头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星）无病原学依据。

2.特殊药品管理存在薄弱环节。麻醉药品和第一类精神药品（以下简称“麻精药品”）专用病历管理不规范，5份病历缺少患者身份证复印件及代办人关系证明；药品批号与处方登记不一致3例（因交接班未核对）；药房麻精药品保险柜密码由单人保管，未执行双人双锁规定。

3.中药饮片使用不规范。中医科处方中，12%的方剂存在配伍禁忌（如海藻与甘草同用），8例慢性病患者连续使用含附子、细辛的方剂超过4周未监测肝肾功能；部分中药代煎服务未与患者签署知情同意书，2例代煎药液出现沉淀、异味后未及时召回。

（三）收费管理不规范问题突出

1.超标准收费与重复计费并存。通过比对物价部门收费目录，发现23例超标准收费（如普通门诊诊查费按专家门诊收取），15例重复计费（如静脉输液已含穿刺费，另收“静脉穿刺置管术”）；6例将未纳入医保目录的项目（如中药熏洗）套用相似项目编码（如中医定向透药治疗）收费。

2.耗材管理存在漏洞。高值耗材（如骨科内固定材料）未做到“一物一码”追溯，5例手术使用的钢板、螺钉无进货验收记录；部分一次性耗材（如注射器、无菌手套）存在“以大代小”收费（如使用5ml注射器按10ml收费