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类风湿关节炎的外科治疗指征与关节置换

前言

类风湿关节炎（RheumatoidArthritis,RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性全身性自身免疫性疾病。据2025年《中国类风湿关节炎诊疗指南》数据显示，我国类风湿关节炎患病率约为0.42%，患者总数超过500万。类风湿关节炎可累及全身多个关节，晚期可导致关节畸形、功能丧失，严重影响患者生活质量。外科治疗是类风湿关节炎综合治疗的重要组成部分，可有效缓解关节疼痛、矫正关节畸形、改善关节功能。本文将系统阐述类风湿关节炎的外科治疗指征、关节置换术的手术要点、术后康复及并发症防治，为临床诊疗提供循证依据。

类风湿关节炎的外科治疗指征

药物治疗无效

对于经规范药物治疗（包括非甾体类抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂等）6个月以上，关节疼痛、肿胀、僵硬等症状无明显缓解，关节功能仍持续恶化的患者，应考虑外科治疗。药物治疗是类风湿关节炎的基础治疗手段，但部分患者对药物治疗反应不佳，或出现药物不良反应，无法耐受药物治疗，此时外科治疗可作为重要的替代治疗方法。

关节畸形严重

类风湿关节炎晚期可导致关节畸形，如手指关节天鹅颈畸形、纽扣花畸形，肘关节强直，膝关节屈曲畸形，髋关节强直等。关节畸形不仅严重影响患者外观形象，还会导致关节功能严重受限，影响患者日常生活和工作。对于关节畸形严重、保守治疗无法有效矫正的患者，应考虑外科治疗，通过手术矫正关节畸形，恢复关节正常解剖结构和功能。

关节功能丧失

当类风湿关节炎导致关节功能完全丧失，患者无法进行日常生活活动（如穿衣、洗漱、进食等），严重影响患者生活质量时，应考虑外科治疗。关节置换术是治疗关节功能丧失的有效方法，可显著缓解关节疼痛、改善关节功能、提高患者生活质量。

合并关节损伤

类风湿关节炎患者常合并关节损伤，如关节脱位、半脱位，半月板损伤，交叉韧带损伤等。这些关节损伤可进一步加重关节疼痛、肿胀、功能障碍，影响患者生活质量。对于合并关节损伤的患者，应及时进行外科治疗，修复损伤组织，恢复关节稳定性和功能。

患者意愿与全身状况

在考虑外科治疗时，还应充分考虑患者的意愿和全身状况。患者应具有强烈的治疗意愿，能够积极配合治疗和康复训练。同时，患者应具有良好的全身状况，能够耐受手术。对于合并严重慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病等）的患者，术前应积极控制病情，提高患者手术耐受性。

关节置换术的手术要点

术前评估

全身状况评估：详细询问患者病史，包括高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性疾病病史，以及药物过敏史、手术史、输血史等。进行全面的体格检查，包括心肺功能、肝肾功能、凝血功能等实验室检查，评估患者手术耐受性。对于合并慢性疾病的患者，术前应积极控制病情，将血压、血糖等指标控制在正常范围内。

关节局部评估：进行关节体格检查，包括关节活动度、压痛部位、畸形程度、关节稳定性等。评估关节周围肌肉力量，尤其是股四头肌、臀肌等肌肉力量。进行关节影像学检查，包括X线检查、磁共振成像（MRI）检查、计算机断层扫描（CT）检查等，评估关节病变程度、骨量情况、假体安装条件等。

心理评估：评估患者心理状态，了解患者对手术的期望和顾虑。对于存在焦虑、抑郁等心理问题的患者，术前应进行心理疏导，缓解患者心理压力，提高患者手术依从性。

假体选择

关节类型选择：根据患者病变关节的不同，选择合适的关节假体。常见的关节假体包括髋关节假体、膝关节假体、肘关节假体、肩关节假体、手指关节假体等。

假体材质选择：关节假体材质主要包括金属、陶瓷、超高分子聚乙烯等。金属假体具有良好的强度和韧性，但耐磨性相对较差；陶瓷假体具有更高的耐磨性和硬度，但价格相对较高，且存在一定的碎裂风险；超高分子聚乙烯假体具有良好的耐磨性和生物相容性，但强度相对较低。临床应用中，应根据患者具体情况选择合适的假体材质。

假体固定方式选择：关节假体固定方式主要包括骨水泥固定和非骨水泥固定两种。骨水泥固定适用于老年患者、骨量减少患者等，可提供早期稳定性；非骨水泥固定适用于年轻患者、骨量良好患者等，可促进骨长入，提高假体长期稳定性。近年来，混合固定方式（髋臼假体非骨水泥固定，股骨假体骨水泥固定）也逐渐得到应用。

手术操作

手术入路选择：根据手术关节的不同，选择合适的手术入路。常见的手术入路包括后外侧入路（髋关节置换术）、前外侧入路（髋关节置换术）、髌旁内侧入路（膝关节置换术）、前外侧入路（膝关节置换术）等。手术入路的选择应充分考虑手术视野暴露、手术操作方便性、术后康复等因素。

假体安装：使用专业的手术器械进行假体安装，确保假体安装位置准确、稳定。在安装假体前，应仔细清理关节内的病变组织，如滑膜增生组织、骨赘等。安装假体时，应注意调整假体角度和位置，以恢复关节正常解剖结构和功能。

关节复位：将假