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脊柱感染的诊断与清创引流治疗

前言

脊柱感染是一种严重的脊柱疾病，包括化脓性脊柱炎、椎间盘炎、脊柱结核等，其中化脓性脊柱炎发病率呈逐年上升趋势。据统计，全球每年脊柱感染新发病例超过10万例，病死率高达10%-20%。脊柱感染不仅导致剧烈疼痛、脊柱畸形，严重者可压迫脊髓导致瘫痪，甚至危及生命。早期诊断、及时清创引流与抗感染治疗是改善预后的关键。本文将系统阐述脊柱感染的诊断流程、清创引流手术指征与术式选择，为临床诊疗提供循证依据。

核心临床表现

早期症状

脊柱感染起病急骤，早期症状多较典型，主要表现为：

?剧烈腰背痛：多为持续性剧痛，活动后加重，休息后不缓解，服用非甾体类抗炎药效果不佳。约90%的患者以此为首发症状。

?高热寒战：体温迅速升高至39℃以上，伴寒战、乏力、食欲减退等全身感染症状，多见于化脓性脊柱炎患者。

?脊柱活动受限：因疼痛导致脊柱活动度明显下降，患者常被迫采取被动体位，避免脊柱活动。

局部压迫症状

随着病情进展，感染病灶压迫脊髓神经根，出现相应神经症状：

?神经根刺激症状：下肢放射痛、麻木，类似腰椎间盘突出症表现，但疼痛多为持续性，伴夜间加重。

?脊髓压迫症状：双下肢无力、行走困难、大小便功能障碍，严重者可出现截瘫。颈椎感染可压迫颈髓导致四肢瘫痪。

?脊柱畸形：椎体破坏塌陷导致后凸畸形，胸椎感染后凸畸形尤为明显，可引起胸廓畸形、呼吸困难。

全身症状与并发症

?椎旁脓肿：脊柱感染常见的并发症，可沿筋膜间隙流注至远处，形成腰大肌脓肿、髂窝脓肿等，表现为局部红肿热痛。

?病理性骨折：椎体严重破坏时可发生病理性骨折，加重脊柱畸形和神经压迫。

?窦道形成：脓肿破溃后形成窦道，长期流脓，易合并细菌感染，经久不愈。

?全身播散：少数患者可出现细菌血行播散，导致败血症、感染性休克等严重并发症。

诊断流程

临床评估

?病史采集：重点询问感染史、手术史、糖尿病史、免疫抑制病史，腰背痛性质与持续时间，有无高热寒战等全身症状。

?体格检查：脊柱活动度检查、局部压痛叩击痛、神经功能评估（肌力、感觉、反射），注意有无椎旁脓肿或窦道。

影像学检查

?X线平片：初步筛查方法，早期表现为椎间隙狭窄、椎体骨质疏松，晚期可见椎体破坏、椎旁脓肿、脊柱后凸畸形。

?CT扫描：清晰显示椎体骨质破坏范围、死骨形成、椎旁脓肿，有助于手术方案制定。增强CT可区分脓肿与肉芽肿，评估脊髓受压情况。

?MRI检查：早期诊断脊柱感染的金标准，可显示椎体骨髓水肿、椎间盘破坏、椎管内脓肿及脊髓受压。T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，增强扫描可见强化。

?核素扫描：用于评估全身感染情况，显示“热区”提示活动性病变，但特异性较低。

实验室检查

?血常规：白细胞计数升高（10×10^9/L）、中性粒细胞比例升高，提示细菌感染。

?血沉（ESR）与C反应蛋白（CRP）：活动期患者ESR增快（50mm/h），CRP升高（100mg/L），可用于监测治疗效果。

?血培养：化脓性脊柱炎患者血培养阳性率达50%-70%，可明确病原菌，指导抗生素选择。

?脓液培养：穿刺或手术引流脓液培养可明确病原菌，药敏试验指导抗生素治疗。

病理确诊

经皮椎体穿刺活检是脊柱感染诊断的重要手段，阳性率达70%-90%。活检组织行病理学检查可见炎性细胞浸润、组织坏死，细菌培养可明确病原菌。

清创引流治疗

手术指征

?脊柱感染合并神经压迫症状（截瘫、四肢瘫痪）。

?脊柱严重后凸畸形（Cobb角40°）或进行性加重。

?巨大椎旁脓肿，经保守治疗无效或合并窦道形成。

?椎体严重破坏，脊柱不稳定。

?诊断不明确，需手术活检明确诊断。

手术时机

?急诊手术：脊柱感染合并急性脊髓压迫（瘫痪进行性加重），需立即手术减压。

?择期手术：感染控制后（体温正常、血沉CRP下降）手术，降低术后感染扩散风险。

术式选择

?前路手术：适用于胸椎、腰椎感染，可直接清除病灶、清创引流、植骨融合、重建脊柱稳定性。优点是病灶清除彻底，引流充分。

?后路手术：适用于颈椎感染或脊柱后凸畸形矫正，通过后路钉棒系统固定，维持脊柱稳定性。

?前后路联合手术：适用于严重脊柱感染合并脊柱不稳定，先行前路病灶清除植骨，再行后路固定。

?微创手术：经皮穿刺脓肿引流、内镜下病灶清除，适用于早期轻症患者，创伤小、恢复快。

术后管理

?继续抗感染治疗6-8周，根据药敏试验选择敏感抗生素。

?佩戴支具3-6个月，直至植骨融合。

?加强营养支持，纠正贫血和低蛋白血症，提高机体抵抗力。

案例解析

案例一：腰椎化脓性脊柱炎合并截瘫

患者情况：男性，55岁，因“腰痛伴高热3天，双下肢无力1天”入院。既往有糖尿病病史，血糖控制不佳。查体：腰椎后凸畸形，局部压痛明显，双下肢肌力Ⅱ级，感觉减退，大小便功能障碍。