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脊柱侧弯的诊断与支具治疗/手术矫正

前言

脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲并伴有椎体旋转的脊柱畸形，约占脊柱疾病的15%，全球每年新发病例超过100万例。脊柱侧弯不仅导致脊柱疼痛、畸形，严重者可压迫脊髓导致瘫痪，甚至危及生命。早期诊断、及时支具治疗或手术矫正是改善预后的关键。本文将系统阐述脊柱侧弯的诊断流程、支具治疗指征与手术矫正术式选择，为临床诊疗提供循证依据。

核心临床表现

早期症状

脊柱侧弯起病隐匿，早期症状多不典型，易被误诊为脊柱劳损或姿势不良。常见早期表现为：

?脊柱畸形：脊柱向侧方弯曲，伴椎体旋转，导致双肩不等高、胸廓不对称。约90%的患者以此为首发症状。

?脊柱疼痛：多为隐痛或钝痛，休息后不缓解，脊柱活动时加重，服用非甾体类抗炎药效果不佳。

?脊柱活动受限：因疼痛导致脊柱活动度下降，患者常表现为脊柱僵硬，弯腰困难。

局部压迫症状

随着病情进展，脊柱侧弯压迫脊髓神经根，出现相应神经症状：

?神经根刺激症状：下肢放射痛、麻木，类似腰椎间盘突出症表现，但疼痛多为持续性，伴脊柱活动时加重。

?脊髓压迫症状：双下肢无力、行走困难、大小便功能障碍，严重者可出现截瘫。脊柱侧弯可压迫脊髓导致下肢瘫痪。

?胸廓畸形：脊柱侧弯导致胸廓不对称，影响肺功能，出现呼吸困难、咳嗽等症状。

全身症状与并发症

?脊柱畸形加重：脊柱侧弯进行性加重，导致脊柱后凸或侧凸畸形，影响外观和生活质量。

?肺功能下降：胸廓畸形导致肺功能下降，易合并肺部感染。

?心理障碍：脊柱侧弯导致外观畸形，易引起患者心理障碍，出现自卑、抑郁等症状。

诊断流程

临床评估

?病史采集：重点询问脊柱侧弯病史、家族脊柱侧弯病史、脊柱疼痛性质与持续时间，有无呼吸困难、咳嗽等症状。

?体格检查：脊柱活动度检查、局部压痛叩击痛、神经功能评估（肌力、感觉、反射），注意有无脊柱畸形或胸廓不对称。

影像学检查

?X线平片：初步筛查方法，典型表现为脊柱向侧方弯曲、椎体旋转、脊柱后凸畸形。Cobb角测量是诊断脊柱侧弯的金标准，Cobb角10°提示脊柱侧弯。

?CT扫描：清晰显示脊柱侧弯、椎体旋转、椎管内侵犯，有助于手术方案制定。增强CT可区分脊柱侧弯与脊柱肿瘤，评估脊髓受压情况。

?MRI检查：早期诊断脊柱侧弯的金标准，可显示脊髓受压、椎管内血肿、脊柱侧弯程度。T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，增强扫描可见强化。

?肺功能检查：评估肺功能，适用于合并胸廓畸形的患者。

实验室检查

?血常规：脊柱侧弯患者血常规多正常，合并感染时白细胞计数升高。

?血沉（ESR）与C反应蛋白（CRP）：脊柱侧弯患者ESR与CRP多正常，合并感染时升高。

?自身抗体：合并类风湿关节炎等自身免疫性疾病时，自身抗体阳性。

病理确诊

脊柱侧弯的诊断主要依靠临床表现与影像学检查，病理检查多用于合并脊柱肿瘤或感染的患者。

支具治疗

治疗指征

?脊柱侧弯Cobb角20°-40°，进展期患者。

?脊柱侧弯合并脊柱旋转，影响外观和生活质量。

?脊柱侧弯合并胸廓畸形，影响肺功能。

治疗时机

?早期治疗：脊柱侧弯确诊后，尽早开始支具治疗，可有效控制脊柱侧弯进展。

?持续治疗：支具治疗需持续至骨骼发育成熟，一般为18-20岁。

支具选择

?Milwaukee支具：适用于胸椎脊柱侧弯，可有效控制脊柱侧弯进展。优点是矫正效果好，缺点是佩戴不方便。

?Boston支具：适用于腰椎脊柱侧弯，可有效控制脊柱侧弯进展。优点是佩戴方便，缺点是矫正效果略差。

?Charleston支具：适用于腰椎脊柱侧弯，可夜间佩戴，不影响日常生活。优点是佩戴时间短，缺点是矫正效果略差。

治疗管理

?定期复查脊柱影像学检查，评估脊柱侧弯进展情况。

?加强康复训练，恢复脊柱活动度，提高生活质量。

?心理支持：脊柱侧弯患者易出现心理障碍，需给予心理支持和疏导。

手术矫正

手术指征

?脊柱侧弯Cobb角40°，进展期患者。

?脊柱侧弯合并神经压迫症状（下肢无力、麻木、双下肢瘫痪）。

?脊柱侧弯合并胸廓畸形，影响肺功能。

?脊柱侧弯合并脊柱旋转，影响外观和生活质量。

手术时机

?择期手术：脊柱侧弯诊断明确后，根据病情严重程度制定手术方案，择期手术矫正。

?急诊手术：脊柱侧弯合并急性脊髓压迫（瘫痪进行性加重），需立即手术减压。

术式选择

?后路脊柱侧弯矫正术：适用于脊柱侧弯合并脊柱旋转的患者，通过后路矫正脊柱侧弯、植骨融合、内固定，重建脊柱稳定性。优点是矫正效果好，植骨融合率高。

?前路脊柱侧弯矫正术：适用于脊柱侧弯合并胸廓畸形的患者，通过前路矫正脊柱侧弯、植骨融合、内固定，重建脊柱稳定性。优点是矫正效果好，可改善胸廓畸形。

?前后路联合手术：适用于严重脊柱侧弯合并脊髓压迫的患者，先行前路矫