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强直性脊柱炎脊柱受累的诊断与手术治疗

前言

强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一种慢性进行性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。国家风湿病数据中心2025年数据显示，我国强直性脊柱炎患病率约为0.3%，患者总数超过400万，男性患病率为女性的2-4倍，发病高峰年龄为18-35岁。强直性脊柱炎的病理类型复杂，不同阶段的临床表现、治疗策略及预后存在显著差异。本文将系统阐述强直性脊柱炎脊柱受累的核心临床表现、诊断流程、手术治疗策略、典型案例及管理策略，为临床诊疗提供循证依据。

核心临床表现

早期症状

强直性脊柱炎早期多无明显自觉症状，常以慢性腰背痛为首发表现。患者或医生在体检时偶然发现脊柱活动受限，晨僵明显，活动后减轻。部分患者可触及骶髂关节压痛，多为间歇性、不对称性。据《中国强直性脊柱炎诊疗指南（2025版）》统计，约60%的患者在确诊时已出现脊柱活动受限，但早期症状往往不典型，易被忽视。

局部压迫症状

随着病情进展，脊柱韧带骨赘形成，椎体间融合，可压迫或侵犯周围组织器官，出现相应症状：

脊柱活动受限：表现为脊柱前屈、后伸、侧弯及旋转活动受限，严重者脊柱僵硬如“竹节样”。

胸廓活动受限：肋椎关节受累导致胸廓扩张受限，肺活量降低，出现呼吸困难。

神经压迫症状：脊柱畸形可压迫脊髓和神经根，引起肢体麻木、无力、疼痛等症状。

髋关节受累：约30%的患者可出现髋关节疼痛、僵硬、活动受限，严重者可导致髋关节强直。

全身症状与关节外表现

强直性脊柱炎可伴发多种关节外表现，常见的有：

眼部病变：约25%的患者可出现急性前葡萄膜炎，表现为眼红、眼痛、畏光、流泪等。

心血管病变：少数患者可出现主动脉瓣关闭不全、心脏传导阻滞等心血管病变。

肺部病变：晚期患者可出现肺间质纤维化、肺大疱等肺部病变，表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等。

骨质疏松：长期炎症刺激和活动减少可导致骨质疏松，增加骨折风险。

病理类型差异

强直性脊柱炎根据病变范围和影像学表现可分为中轴型和外周型，各亚型临床表现各具特点：

病理类型

发病率占比

好发人群

典型临床表现

预后

中轴型

60%-70%

男性为主

慢性腰背痛、晨僵、脊柱活动受限

早期治疗预后较好，晚期可出现脊柱畸形

外周型

30%-40%

女性及青少年为主

外周关节疼痛、肿胀、活动受限

多数患者预后较好，少数可发展为中轴型

中轴型强直性脊柱炎

最常见的类型，约占强直性脊柱炎的60%-70%。典型表现为慢性腰背痛、晨僵，活动后减轻，休息时加重。随着病情进展，可出现脊柱活动受限、胸廓活动受限、脊柱畸形等。

外周型强直性脊柱炎

多见于女性及青少年，约占强直性脊柱炎的30%-40%。主要表现为外周关节疼痛、肿胀、活动受限，以下肢大关节为主，呈非对称性。部分患者可伴发附着点炎，如跟腱炎、跖底筋膜炎等。

诊断流程

强直性脊柱炎的诊断需结合临床表现、影像学检查、实验室检测及病理活检，遵循“临床怀疑-影像评估-实验室检查-确诊”的流程：

临床评估

病史采集：重点询问腰背痛出现时间、疼痛特点（如夜间痛、晨僵）、家族史（HLA-B27阳性家族成员）及关节外表现。

体格检查：

“4”字试验：患者仰卧，一侧足跟置于对侧膝部，下压时骶髂关节疼痛提示阳性。

Schober试验：测量腰椎前屈活动度，正常可增加5厘米以上，AS患者常明显受限。

胸廓扩张试验：测量胸廓扩张度，正常成人吸气与呼气时胸廓扩张度差值应大于2.5厘米，AS患者常小于2.5厘米。

影像学检查

X线检查：是诊断强直性脊柱炎的基本影像学检查，可见骶髂关节侵蚀、脊柱竹节样变等特征性改变，有助于确诊和评估疾病严重程度。

CT检查：能更清晰地显示骨侵蚀和关节间隙狭窄，对于评估骶髂关节病变和脊柱畸形有重要价值。

MRI检查：对软组织病变的显示更为敏感，可早期发现骶髂关节和脊柱的炎症改变。

超声检查：可评估外周关节和附着点的炎症情况。

实验室检查

HLA-B27检测：约90%的AS患者HLA-B27阳性，但需结合临床表现判断。

炎症指标：血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高提示疾病活动。

类风湿因子（RF）：AS患者通常阴性，有助于与类风湿关节炎鉴别。

抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）：AS患者通常阴性，有助于与类风湿关节炎鉴别。

诊断标准

目前常用的诊断标准为1984年修订的纽约标准和2009年ASAS制定的中轴型SpA分类标准：

1984年修订的纽约标准：

下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；

腰椎在前后和侧屈方向活动受限；

胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常参考值；

双侧骶髂关节炎Ⅱ、Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ、Ⅳ级。如患者符合第4条，并符合第1~3条中的任意1条可诊断AS。

2009年ASA