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骨质疏松性脊柱骨折的诊断与椎体成形术

前言

骨质疏松性脊柱骨折是骨质疏松症最严重的并发症之一，约占骨质疏松性骨折的40%，全球每年新发病例超过100万例。我国作为骨质疏松症高负担国家，骨质疏松性脊柱骨折发病率呈逐年上升趋势，且发病年龄趋于年轻化。骨质疏松性脊柱骨折不仅导致脊柱疼痛、畸形，严重者可压迫脊髓导致瘫痪，甚至危及生命。早期诊断、及时椎体成形术治疗是改善预后的关键。本文将系统阐述骨质疏松性脊柱骨折的诊断流程、椎体成形术指征与术式选择，为临床诊疗提供循证依据。

核心临床表现

早期症状

骨质疏松性脊柱骨折起病隐匿，早期症状多不典型，易被误诊为慢性劳损或腰椎间盘突出症。常见早期表现为：

?慢性腰背痛：多为隐痛或钝痛，休息后不缓解，夜间疼痛加重，服用非甾体类抗炎药效果不佳。约90%的患者以此为首发症状。

?脊柱活动受限：因疼痛导致脊柱活动度下降，腰椎骨折患者常表现为弯腰困难，拾物试验阳性。

?身高变矮：椎体压缩性骨折导致身高变矮，伴脊柱后凸畸形，多见于多次骨折患者。

局部压迫症状

随着骨折加重，椎体塌陷压迫脊髓神经根，出现相应神经症状：

?神经根刺激症状：下肢放射痛、麻木，类似腰椎间盘突出症表现，但疼痛多为持续性，伴夜间加重。

?脊髓压迫症状：双下肢无力、行走困难、大小便功能障碍，严重者可出现截瘫。颈椎骨折可压迫颈髓导致四肢瘫痪。

?脊柱畸形：椎体压缩性骨折导致后凸畸形，胸椎骨折后凸畸形尤为明显，可引起胸廓畸形、呼吸困难。

全身症状与并发症

?肺部感染：脊柱后凸畸形导致胸廓活动受限，肺功能下降，易合并肺部感染。

?褥疮：长期卧床患者易发生褥疮，伴感染、溃疡等并发症。

?深静脉血栓：长期卧床患者易发生深静脉血栓，严重者可导致肺栓塞。

?骨质疏松性骨折：骨质疏松症患者易发生多次骨折，常见部位为脊柱、髋部、腕部等。

诊断流程

临床评估

?病史采集：重点询问骨质疏松症病史、骨折病史、腰背痛性质与持续时间，有无身高变矮、脊柱畸形等症状。

?体格检查：脊柱活动度检查、局部压痛叩击痛、神经功能评估（肌力、感觉、反射），注意有无脊柱畸形或身高变矮。

影像学检查

?X线平片：初步筛查方法，典型表现为椎体压缩性骨折、椎体楔形变、脊柱后凸畸形。早期病变可仅表现为椎体骨质疏松，易漏诊。

?CT扫描：清晰显示椎体骨折范围、椎管内侵犯，有助于手术方案制定。增强CT可区分新鲜骨折与陈旧骨折，评估脊髓受压情况。

?MRI检查：早期诊断骨质疏松性脊柱骨折的金标准，可显示椎体骨髓水肿、骨折线、椎管内血肿及脊髓受压。T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，增强扫描可见强化。

?骨密度检查：双能X线吸收法（DXA）是诊断骨质疏松症的金标准，T值≤-2.5提示骨质疏松症。

实验室检查

?血钙、血磷：骨质疏松症患者血钙、血磷水平多正常，合并甲状旁腺功能亢进时血钙升高。

?碱性磷酸酶：骨质疏松症患者碱性磷酸酶水平多正常，合并骨折愈合时碱性磷酸酶升高。

?骨转换标志物：骨质疏松症患者骨转换标志物水平升高，提示骨吸收增加，如血清Ⅰ型胶原羧基端肽（β-CTX）、血清Ⅰ型前胶原氨基端肽（P1NP）等。

病理确诊

经皮椎体穿刺活检是骨质疏松性脊柱骨折诊断的重要手段，阳性率达70%-90%。活检组织行病理学检查可见骨小梁稀疏、骨皮质变薄，提示骨质疏松症。

椎体成形术治疗

手术指征

?骨质疏松性脊柱骨折合并剧烈疼痛，经保守治疗无效。

?脊柱严重后凸畸形（Cobb角40°）或进行性加重。

?椎体压缩性骨折导致脊柱不稳定。

?诊断不明确，需手术活检明确诊断。

手术时机

?急诊手术：骨质疏松性脊柱骨折合并急性脊髓压迫（瘫痪进行性加重），需立即手术减压。

?择期手术：骨折稳定后（疼痛缓解、骨折愈合）手术，降低术后并发症风险。

术式选择

?经皮椎体成形术（PVP）：适用于新鲜骨质疏松性脊柱骨折，通过向椎体内注入骨水泥，强化椎体，缓解疼痛。优点是创伤小、恢复快，术后疼痛缓解率达90%以上。

?经皮椎体后凸成形术（PKP）：适用于新鲜骨质疏松性脊柱骨折，通过球囊扩张椎体，恢复椎体高度，再注入骨水泥。优点是可矫正脊柱后凸畸形，恢复椎体高度。

?开放手术：适用于合并脊髓压迫或脊柱不稳定的患者，通过开放手术减压、植骨融合、内固定，重建脊柱稳定性。

术后管理

?佩戴支具3-6个月，直至骨折愈合。

?继续抗骨质疏松治疗，包括钙剂、维生素D、双膦酸盐等药物治疗。

?加强康复训练，恢复脊柱活动度，提高生活质量。

案例解析

案例一：腰椎骨质疏松性骨折合并剧烈疼痛

患者情况：女性，70岁，因“腰痛伴活动受限1周”入院。既往有骨质疏松症病史，未规范治疗。查体：腰椎后凸畸形，局部压痛明显，双下肢肌力Ⅴ级，感觉正常，大小便功能正常。

检查结果：腰椎X线平片示L1椎