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腰椎间盘突出症的诊断与保守治疗策略

前言

腰椎间盘突出症（LumbarDiscHerniation）是指腰椎间盘退变、突出，压迫神经根或马尾神经，并出现相应的临床症状者。据《中国腰椎间盘突出症诊治指南（2025版）》数据，我国腰椎间盘突出症患病率已达18.8%，30-50岁为高发年龄段，男女比例约3:2。

腰椎间盘突出症的病理机制主要包括腰椎间盘退变、纤维环破裂、髓核突出等，导致神经根或马尾神经受压、炎症反应和神经功能障碍。治疗方法包括保守治疗和手术治疗，其中保守治疗是一线方案，适用于大多数患者；手术治疗主要针对保守治疗无效或病情严重的患者。本文将系统阐述腰椎间盘突出症的核心临床表现、诊断流程、保守治疗策略及预后评估，为临床诊疗提供循证依据。

核心临床表现

典型症状

1.腰痛

-位置：局限于腰骶部，可放射至臀部、大腿后侧。

-性质：初始为间歇性酸痛，逐渐发展为持续性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解。

-诱发因素：弯腰、负重、久坐等动作可诱发或加重腰痛。

2.坐骨神经痛

-位置：沿坐骨神经分布区域放射，即腰骶部、臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背或足底。

-性质：多为放射性刺痛或烧灼样痛，咳嗽、打喷嚏、排便等腹压增加时疼痛加剧。

-诱发因素：腰椎间盘突出压迫神经根时可出现坐骨神经痛。

3.马尾神经综合征

-症状：表现为鞍区感觉减退、麻木，大小便功能障碍（如尿频、尿急、尿失禁或尿潴留，便秘或大便失禁），性功能障碍等。

-诱发因素：中央型腰椎间盘突出压迫马尾神经时可出现马尾神经综合征。

4.神经功能障碍

-感觉障碍：受累神经根分布区域感觉减退、麻木或过敏，如L5神经根受累可出现小腿外侧、足背感觉减退；S1神经根受累可出现小腿后侧、足底感觉减退。

-运动障碍：受累神经根支配肌肉力量减弱，如L5神经根受累可出现伸拇肌、伸趾肌肌力减弱；S1神经根受累可出现腓肠肌、比目鱼肌肌力减弱。

-反射改变：受累神经根反射减弱或消失，如L5神经根受累可出现膝反射减弱；S1神经根受累可出现踝反射减弱。

特殊体征

1.直腿抬高试验阳性：患者仰卧位，下肢伸直，检查者将患肢抬高，在60°以内出现坐骨神经痛。

2.加强试验阳性：在直腿抬高试验阳性的基础上，将患肢下降5°-10°，再将踝关节被动背伸，出现坐骨神经痛。

3.股神经牵拉试验阳性：患者俯卧位，患肢膝关节伸直，检查者将患肢小腿上提，出现大腿前侧疼痛。

诊断流程

临床评估

1.病史采集

-重点询问症状发作时间、诱因、加重/缓解因素，有无外伤史、职业暴露史（如长期弯腰工作、久坐）。

-特殊人群关注：长期弯腰工作者、中老年人、肥胖患者发病率较高。

2.体格检查

-视诊：观察腰部有无侧弯、后凸畸形，腰部肌肉有无痉挛、萎缩。

-触诊：腰椎棘突、横突、椎旁肌肉压痛，骶髂关节压痛。

-活动度评估：腰椎前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转活动范围，记录疼痛诱发动作。

-神经系统检查：感觉、运动、反射检查，评估下肢肌力、肌张力、感觉功能、反射情况。

影像学检查

1.X线检查

-标准体位：腰椎正侧位片、过伸过屈位片。

-关键征象：腰椎生理曲度变直或反弓、椎间隙狭窄、椎体骨质增生、椎间孔狭窄。

-动态评估：过伸过屈位片可显示腰椎不稳情况。

2.CT检查

-优势：清晰显示腰椎骨质结构，如椎体骨质增生、椎间孔狭窄、韧带钙化等，可明确腰椎间盘突出的位置、大小、形态。

-适用场景：评估腰椎骨性狭窄程度，为手术治疗提供依据。

3.MRI检查

-软组织分辨率高：可清晰显示腰椎间盘退变、突出，神经根受压，脊髓受压，韧带肥厚钙化等。

-特殊序列：T2WI序列对神经根受压、脊髓变性诊断准确率达95%以上。

-适用场景：评估神经根、脊髓受压情况，为手术治疗提供依据。

诊断标准

根据《中国腰椎间盘突出症诊治指南（2025版）》，腰椎间盘突出症的诊断需满足以下条件：1.具有腰椎间盘突出症的典型临床表现。2.影像学检查显示腰椎间盘突出，压迫神经根或马尾神经。3.排除其他引起类似症状的疾病，如腰椎结核、腰椎肿瘤、腰椎管狭窄症、梨状肌综合征等。

保守治疗策略

适应证与禁忌证

1.适应证

-初次发作、病程较短的患者。

-症状较轻，不影响日常生活和工作的患者。

-影像学检查显示腰椎间盘突出较轻，无明显椎管狭窄的患者。

-全身情况较差，不能耐受手术的患者。

2.禁忌证

-症状严重，影响日常生活和工作的患者。

-影像学检查显示腰椎间盘突出严重，伴有明显椎管狭窄的患者。

-保守治疗3个月以上无效的患者。

-出现马尾神经综合征的患者。

保守治疗方法

1.卧床休息

-原理：卧床休息可减轻腰椎间盘压力