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胸椎间盘突出症的诊断与手术治疗

前言

胸椎间盘突出症是指胸椎间盘髓核突出压迫脊髓或神经根，导致胸部疼痛、神经压迫等症状，约占脊柱疾病的5%，全球每年新发病例超过50万例。胸椎间盘突出症不仅导致胸部疼痛、活动受限，严重者可压迫脊髓导致瘫痪，甚至危及生命。早期诊断、及时手术治疗是改善预后的关键。本文将系统阐述胸椎间盘突出症的诊断流程、手术指征与术式选择，为临床诊疗提供循证依据。

核心临床表现

早期症状

胸椎间盘突出症起病隐匿，早期症状多不典型，易被误诊为胸膜炎或胸部劳损。常见早期表现为：

?胸部疼痛：多为隐痛或钝痛，休息后不缓解，胸部活动时加重，服用非甾体类抗炎药效果不佳。约80%的患者以此为首发症状。

?胸部活动受限：因疼痛导致胸部活动度下降，患者常表现为胸部僵硬，深呼吸时疼痛加重。

?背部疼痛：部分患者可出现背部疼痛，伴胸部放射痛。

局部压迫症状

随着病情进展，胸椎间盘突出压迫脊髓神经根，出现相应神经症状：

?神经根刺激症状：胸部或腹部放射痛、麻木，类似胸膜炎或胆囊炎表现，但疼痛多为持续性，伴胸部活动时加重。

?脊髓压迫症状：双下肢无力、行走困难、大小便功能障碍，严重者可出现截瘫。胸椎间盘突出可压迫胸髓导致下肢瘫痪。

?交感神经压迫症状：出汗异常、皮肤温度改变，伴胸部不适。

全身症状与并发症

?脊柱畸形：胸椎间盘突出可导致脊柱生理曲度改变，出现脊柱后凸或侧凸畸形。

?脊髓损伤：胸椎间盘突出压迫脊髓可导致脊髓损伤，引起瘫痪、大小便功能障碍等严重并发症。

?胸椎管狭窄：胸椎间盘突出可导致胸椎管狭窄，加重脊髓压迫症状。

诊断流程

临床评估

?病史采集：重点询问胸部外伤史、脊柱病史、胸部疼痛性质与持续时间，有无下肢无力、麻木等症状。

?体格检查：胸部活动度检查、局部压痛叩击痛、神经功能评估（肌力、感觉、反射），注意有无脊柱畸形或胸部放射痛。

影像学检查

?X线平片：初步筛查方法，典型表现为胸椎生理曲度改变、椎间隙狭窄、椎体骨质增生。早期病变可仅表现为椎间隙狭窄，易漏诊。

?CT扫描：清晰显示胸椎间盘突出、椎管内侵犯，有助于手术方案制定。增强CT可区分胸椎间盘突出与胸椎管狭窄，评估脊髓受压情况。

?MRI检查：早期诊断胸椎间盘突出症的金标准，可显示胸椎间盘突出、脊髓受压、椎管内血肿。T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，增强扫描可见强化。

?肌电图：评估神经功能，适用于合并神经压迫症状的患者。

实验室检查

?血常规：胸椎间盘突出症患者血常规多正常，合并感染时白细胞计数升高。

?血沉（ESR）与C反应蛋白（CRP）：胸椎间盘突出症患者ESR与CRP多正常，合并感染时升高。

?自身抗体：合并类风湿关节炎等自身免疫性疾病时，自身抗体阳性。

病理确诊

胸椎间盘突出症的诊断主要依靠临床表现与影像学检查，病理检查多用于合并胸椎肿瘤或感染的患者。

手术治疗

手术指征

?胸椎间盘突出症合并剧烈疼痛，经保守治疗无效。

?胸椎间盘突出症合并神经压迫症状（下肢无力、麻木、双下肢瘫痪）。

?胸椎间盘突出症合并脊髓压迫症状（大小便功能障碍、截瘫）。

?胸椎间盘突出症合并胸椎管狭窄。

手术时机

?急诊手术：胸椎间盘突出症合并急性脊髓压迫（瘫痪进行性加重），需立即手术减压。

?择期手术：胸椎间盘突出症诊断明确后，根据病情严重程度制定手术方案，择期手术治疗。

术式选择

?前路手术：适用于胸椎间盘突出症合并脊髓压迫的患者，通过前路切除椎间盘、减压、植骨融合、内固定，重建脊柱稳定性。优点是减压彻底，植骨融合率高。

?后路手术：适用于胸椎间盘突出症合并神经根压迫的患者，通过后路减压、椎间盘切除、植骨融合、内固定，重建脊柱稳定性。优点是创伤小、恢复快。

?前后路联合手术：适用于严重胸椎间盘突出症合并脊髓压迫的患者，先行前路减压植骨融合，再行后路内固定，重建脊柱稳定性。

?微创手术：经皮胸椎间盘切除术，适用于早期轻症患者，创伤小、恢复快。

术后管理

?佩戴支具3-6个月，直至植骨融合。

?继续康复训练，恢复胸部活动度，提高生活质量。

?定期复查胸椎影像学检查，评估植骨融合情况。

案例解析

案例一：胸椎间盘突出症合并神经根压迫

患者情况：男性，45岁，因“胸痛伴腹部放射痛2个月”入院。既往有胸椎病史，未规范治疗。查体：胸部活动受限，局部压痛明显，腹部感觉减退，肌力Ⅴ级。

检查结果：胸椎X线平片示胸椎生理曲度变直，T8-T9椎间隙狭窄；CT示T8-T9胸椎间盘突出，压迫神经根；MRI示T8-T9胸椎间盘突出，压迫神经根。

诊断：胸椎间盘突出症合并神经根压迫。

治疗：行后路胸椎间盘切除+植骨融合+内固定术。术后疼痛明显缓解，腹部感觉恢复正常。

随访：术后6个月植骨融合，胸部活动正常，疼痛消失。

临床启示：胸椎间盘突出症合