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161.腰椎管狭窄症的诊断与手术治疗（减压术）

前言

腰椎管狭窄症（LumbarSpinalStenosis,LSS）是因腰椎退行性变导致椎管、神经根管或椎间孔空间减小，压迫马尾神经或脊神经根，引起腰背痛、下肢疼痛麻木、神经性间歇性跛行（NeurogenicIntermittentClaudication,NIC）等症状的临床综合征。本病好发于50岁以上人群，随年龄增长发病率逐渐升高，男性略多于女性。

本文将参照《甲状腺癌的临床表现》文档格式，系统阐述腰椎管狭窄症的诊断标准、手术指征及减压术的临床应用，旨在为临床医师提供规范化的诊疗参考。

核心临床表现

早期症状

1.腰背痛：约80%患者存在，多为钝痛，久坐或久站后加重，与小关节增生、韧带肥厚及椎旁肌代偿性劳损相关。

2.下肢酸胀不适：早期可表现为下肢沉重感、酸胀感，行走后加重，休息后缓解。

3.间歇性跛行前驱症状：行走距离逐渐缩短，从最初的1000米、500米，发展到100米甚至50米内必须休息。

典型症状

1.神经性间歇性跛行（NIC）：核心特征，表现为行走或站立时出现下肢酸胀、疼痛、麻木，可单侧或双侧，休息（弯腰、坐位）后缓解，再次行走后重复。与血管性跛行的鉴别要点：NIC无足背动脉减弱，疼痛部位多为大腿后侧或小腿，与体位相关；血管性跛行以小腿腓肠肌为主，伴皮温降低、苍白，站立休息不缓解。

2.下肢神经症状：神经根受压时出现沿坐骨神经或股神经分布区的放射痛（L4神经根：大腿前侧；L5：小腿外侧；S1：足背外侧），伴麻木、肌力减退（如踇背伸无力提示L5神经根受累）。

3.马尾综合征：少见（＜5%），表现为鞍区麻木、大小便功能障碍（排尿费力、便秘）、性功能减退，多因中央型重度狭窄急性加重或合并椎间盘突出引起，需紧急处理。

体征

1.体位相关阳性体征：患者常取弯腰前倾位（“购物车征”），后伸腰椎时可诱发或加重下肢症状（后伸试验阳性）。

2.神经功能检查：①感觉异常：L5支配区（小腿外侧、足背内侧）或S1支配区（足背外侧、足底）痛觉减退；②肌力下降：踇长伸肌（L5）、踝跖屈肌（S1）肌力≤4级；③反射改变：跟腱反射（S1）减弱或消失，膝反射（L3-4）多正常。

3.步态异常：因疼痛或无力出现步幅减小、行走缓慢，严重者需扶拐或轮椅辅助。

辅助检查与诊断标准

影像学检查

1.X线平片：基础筛查，可显示腰椎生理曲度（变直或后凸）、椎间隙狭窄、椎体边缘骨赘、小关节增生（“突眼征”）及椎弓根间距缩小（＜20mm提示中央管狭窄）。动力位片（过伸过屈位）可评估节段不稳（移位＞3mm或成角＞10°）。

2.CT扫描：优选评估骨结构，可精确测量中央椎管矢状径（正常＞12mm，10-12mm为相对狭窄，≤10mm为绝对狭窄）、神经根管宽度（正常＞5mm，3-5mm为相对狭窄，≤3mm为绝对狭窄），同时显示黄韧带肥厚（厚度＞4mm）、小关节骨赘及钙化。

3.MRI检查：首选软组织评估，T2加权像可清晰显示硬膜囊受压（“蜂腰征”）、神经根高信号（水肿）、椎间盘退变（信号减低）及终板炎（Modic改变）。矢状位测量硬膜囊横截面积（CSA）：正常＞100mm2，70-100mm2为相对狭窄，＜70mm2为绝对狭窄。

4.脊髓造影：少用，适用于MRI禁忌患者，表现为造影剂柱充盈缺损或中断，可动态观察体位变化对椎管容积的影响（后伸位缺损更明显）。

电生理检查

1.肌电图（EMG）：神经根受压时可见纤颤电位、正锐波，募集相减少；神经传导速度（NCV）可显示感觉神经动作电位（SNAP）波幅降低（L5/S1神经根受累时，腓总神经、胫神经SNAP异常率约60%-70%）。

2.诱发电位（EP）：胫后神经体感诱发电位（SEP）可评估脊髓传导功能，潜伏期延长（＞45ms）或波幅降低提示传导障碍。

诊断标准

需结合临床症状、体征及影像学结果，满足以下3项可确诊：

1.典型NIC症状（行走后下肢痛麻，休息缓解）；

2.神经功能缺损体征（感觉、肌力或反射异常）；

3.影像学证实椎管狭窄（中央管矢状径≤10mm或CSA＜70mm2，神经根管宽度≤3mm）。

手术治疗（减压术）

手术指征

1.保守治疗无效：经过规范保守治疗（通常3-6个月）无效，甚至症状加重，行走距离＜200米（部分严重患者甚至＜50米），且已影响日常活动（如无法独立买菜、散步）。

2.神经功能损伤：下肢肌力下降（如大脚趾背伸无力、踝关节背屈无力），肌力评级＜4级（正常为5级）；感觉减退（小腿前外侧、足背等特定区域麻木，用棉签轻触无明显感觉）；反射异常（膝反射、跟腱反射减弱或消失）。

3.马尾综合征：表现为会阴部麻木、大小便失禁或困难，这是神经严重受压的“红色警报”，需紧急手术（通常建议24-48小时内）。

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