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颈椎不稳的诊断与融合内固定术

前言

颈椎不稳是指颈椎在生理载荷下，椎体间出现异常位移，导致颈椎疼痛、神经压迫等症状，约占脊柱疾病的15%，全球每年新发病例超过50万例。颈椎不稳不仅导致颈椎疼痛、活动受限，严重者可压迫脊髓导致瘫痪，甚至危及生命。早期诊断、及时融合内固定术治疗是改善预后的关键。本文将系统阐述颈椎不稳的诊断流程、融合内固定术指征与术式选择，为临床诊疗提供循证依据。

核心临床表现

早期症状

颈椎不稳起病隐匿，早期症状多不典型，易被误诊为颈椎病或颈椎劳损。常见早期表现为：

?颈椎疼痛：多为隐痛或钝痛，休息后不缓解，颈部活动时加重，服用非甾体类抗炎药效果不佳。约80%的患者以此为首发症状。

?颈椎活动受限：因疼痛导致颈椎活动度下降，患者常表现为颈部僵硬，转头困难。

?颈部弹响：颈椎活动时可出现弹响或摩擦音，伴颈部不适。

局部压迫症状

随着病情进展，颈椎不稳压迫脊髓神经根，出现相应神经症状：

?神经根刺激症状：上肢放射痛、麻木，类似颈椎病表现，但疼痛多为持续性，伴颈部活动时加重。

?脊髓压迫症状：四肢无力、行走困难、大小便功能障碍，严重者可出现截瘫。颈椎不稳可压迫颈髓导致四肢瘫痪。

?椎动脉压迫症状：头晕、头痛、视物模糊，伴颈部活动时加重，严重者可出现晕厥。

全身症状与并发症

?颈椎畸形：颈椎不稳导致颈椎生理曲度改变，出现颈椎后凸或侧凸畸形。

?颈椎间盘突出：颈椎不稳可导致颈椎间盘突出，加重神经压迫症状。

?颈椎骨折脱位：严重颈椎不稳可导致颈椎骨折脱位，压迫脊髓，危及生命。

诊断流程

临床评估

?病史采集：重点询问颈椎外伤史、颈椎病病史、颈椎疼痛性质与持续时间，有无上肢放射痛、麻木等症状。

?体格检查：颈椎活动度检查、局部压痛叩击痛、神经功能评估（肌力、感觉、反射），注意有无颈椎畸形或颈部弹响。

影像学检查

?X线平片：初步筛查方法，典型表现为颈椎生理曲度改变、椎体间位移增加、椎间隙狭窄。过伸过屈位X线平片可显示椎体间异常位移，是诊断颈椎不稳的金标准。

?CT扫描：清晰显示颈椎骨折脱位、椎管内侵犯，有助于手术方案制定。增强CT可区分颈椎间盘突出与颈椎不稳，评估脊髓受压情况。

?MRI检查：早期诊断颈椎不稳的金标准，可显示颈椎间盘退变、脊髓受压、椎管内血肿。T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，增强扫描可见强化。

?椎动脉造影：评估椎动脉受压情况，适用于合并椎动脉压迫症状的患者。

实验室检查

?血常规：颈椎不稳患者血常规多正常，合并感染时白细胞计数升高。

?血沉（ESR）与C反应蛋白（CRP）：颈椎不稳患者ESR与CRP多正常，合并感染时升高。

?自身抗体：合并类风湿关节炎等自身免疫性疾病时，自身抗体阳性。

病理确诊

颈椎不稳的诊断主要依靠临床表现与影像学检查，病理检查多用于合并颈椎肿瘤或感染的患者。

融合内固定术治疗

手术指征

?颈椎不稳合并剧烈疼痛，经保守治疗无效。

?颈椎不稳合并神经压迫症状（上肢放射痛、麻木、四肢瘫痪）。

?颈椎不稳合并椎动脉压迫症状（头晕、头痛、视物模糊）。

?颈椎不稳合并颈椎骨折脱位。

手术时机

?急诊手术：颈椎不稳合并急性脊髓压迫（瘫痪进行性加重），需立即手术减压。

?择期手术：颈椎不稳诊断明确后，根据病情严重程度制定手术方案，择期手术治疗。

术式选择

?前路融合内固定术：适用于颈椎间盘退变、颈椎不稳的患者，通过前路切除椎间盘、植骨融合、内固定，重建颈椎稳定性。优点是创伤小、恢复快，融合率高。

?后路融合内固定术：适用于颈椎骨折脱位、颈椎不稳的患者，通过后路减压、植骨融合、内固定，重建颈椎稳定性。优点是减压彻底，内固定可靠。

?前后路联合手术：适用于严重颈椎不稳合并脊髓压迫的患者，先行前路减压植骨融合，再行后路内固定，重建颈椎稳定性。

?微创手术：经皮颈椎融合内固定术，适用于早期轻症患者，创伤小、恢复快。

术后管理

?佩戴颈托3-6个月，直至植骨融合。

?继续康复训练，恢复颈椎活动度，提高生活质量。

?定期复查颈椎影像学检查，评估植骨融合情况。

案例解析

案例一：颈椎间盘退变合并颈椎不稳

患者情况：男性，50岁，因“颈痛伴上肢放射痛2个月”入院。既往有颈椎病病史，未规范治疗。查体：颈椎活动受限，局部压痛明显，左上肢感觉减退，肌力Ⅳ级。

检查结果：颈椎X线平片示颈椎生理曲度变直，C5-C6椎间隙狭窄；过伸过屈位X线平片示C5-C6椎体间位移增加（3mm）；MRI示C5-C6颈椎间盘退变，压迫神经根。

诊断：颈椎间盘退变合并颈椎不稳。

治疗：行前路颈椎间盘切除+植骨融合+内固定术。术后疼痛明显缓解，上肢感觉肌力恢复正常。

随访：术后6个月植骨融合，颈椎活动正常，疼痛消失。

临床启示：颈椎间盘退变合并颈椎不稳患者经保守治疗无效时，应尽早行