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《安宁疗护服务知情同意书》

患者/家属（以下简称“乙方”）与医疗机构（以下简称“甲方”）就安宁疗护服务达成如下知情同意条款：

一、服务内容与目标说明

安宁疗护以“提高生命质量、维护患者尊严”为核心目标，聚焦终末期患者（经评估预计生存期≤12个月）的生理、心理及社会需求，提供全人、全程、全队照护。具体服务内容包括但不限于：

（一）症状控制与舒适照护

1.疼痛管理：通过药物滴定（如阿片类药物规范使用）、非药物干预（经皮电刺激、热敷/冷敷、放松训练）等方式，将疼痛数字评分（NRS）控制在≤3分（轻度疼痛）或患者可耐受范围；若患者存在爆发痛，团队将在15分钟内启动应急处理方案。

2.躯体症状干预：针对呼吸困难（采用氧疗、呼吸训练、小剂量阿片类药物）、恶心呕吐（调整用药方案、使用止吐剂）、便秘（缓泻剂、饮食指导）、乏力（营养支持、适度活动）等常见症状，制定个体化干预计划，定期评估调整。

3.终末阶段照护：当患者进入生命最后72小时，重点转向减少身体不适（如口腔湿润、体位调整、压疮预防）、环境优化（温湿度控制在22-24℃/50-60%、减少噪音）及家属陪伴支持（指导如何与患者沟通、观察生命体征变化）。

（二）心理与社会支持

1.患者心理照护：由具备资质的心理治疗师/社工开展生命回顾、未竟事务处理、死亡教育等干预，帮助患者缓解恐惧、焦虑情绪；若患者存在中重度抑郁（PHQ-9评分≥10分）或焦虑（GAD-7评分≥10分），将联合精神科医师进行药物辅助治疗。

2.家属哀伤辅导：服务期间定期开展家庭会议（至少每周1次），协助家属理解患者病情进展、学习照护技巧；患者离世后提供3个月内的跟进支持（电话/面访），包括哀伤情绪评估、社会资源链接（如社区支持团体）等。

（三）人文与权益保障

1.意愿尊重：尊重患者对治疗目标、照护场所（住院/居家）、生命支持措施（如是否使用心肺复苏、人工营养）的自主选择；若患者无法表达，需由其指定的代理人（需提前签署授权书）或近亲属共同协商决定。

2.文化与习俗适配：根据患者及家属的宗教信仰（如佛教临终助念、基督教祷告）、民族习俗（如特定丧葬仪式），协调资源满足合理需求（如提供安静空间、联系宗教人士）。

二、患者及家属的权利与义务

（一）权利

1.知情选择权：有权要求甲方以通俗语言说明安宁疗护的服务内容、潜在风险、替代方案（如继续抗肿瘤治疗）及预期效果；对服务方案有疑问时，可要求多学科团队（医生、护士、社工、心理师）共同答疑。

2.隐私保护权：患者的病情信息、心理评估结果、家庭隐私等仅用于医疗照护及学术研究（需匿名处理），未经书面同意，甲方不得向任何第三方披露（法律要求除外）。

3.参与决策权：有权参与照护方案的制定与调整（如调整疼痛药物剂量、选择是否接受静脉营养）；若患者意识清醒，决策以患者意愿为主；若患者无法表达，由其代理人或近亲属协商后决定。

4.拒绝权：有权拒绝任何非必要的医疗措施（如侵入性检查、不必要的实验室检测），但需签署《拒绝医疗措施知情同意书》，并知悉拒绝可能导致的后果（如疼痛控制效果下降）。

（二）义务

1.如实告知义务：需向甲方提供患者完整的病史（包括过敏史、精神疾病史）、当前用药情况（含中药、保健品）及家庭照护能力（如是否有家属24小时陪伴），若信息变更需及时通知。

2.配合照护义务：需遵守甲方的照护规范（如按医嘱用药、参与心理辅导）；若选择居家安宁疗护，需配合家庭护士的访视计划（至少每周2次），并确保照护环境安全（如防滑设施、急救设备备用）。

3.尊重医疗团队义务：不得干扰医护人员正常工作，对服务有异议时应通过书面或正式沟通渠道反馈（如联系个案管理师），不得采取威胁、辱骂等不当行为。

三、医疗团队的职责与承诺

1.专业评估：由安宁疗护专科医师主导，联合护士、社工、营养师等进行多维度评估（生理状态、心理需求、社会支持、经济状况），评估结果作为制定照护方案的依据，且每2周（或病情变化时）重新评估。

2.方案制定与执行：根据评估结果制定《个体化照护计划》，明确症状控制目标、心理干预频次、家属支持内容等；计划需经患者/家属签字确认后执行，调整时需重新沟通并签署变更协议。

3.全程沟通：建立“1名个案管理师+多学科团队”的沟通机制，个案管理师作为主要联络人，每日向家属反馈患者状态（如疼痛评分、饮食量），每周召开家庭会议总结进展及调整计划。

4.伦理与法律合规：所有照护措施遵循“不伤害、有利、尊重、公正”伦理原则，避免过度治疗（如对终末期患者进行化疗）；涉及生命支持措施的决策（如是否使用呼吸机）需经医院伦理委员会审核。

四、风险与局限性告知

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