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2025年皮肤科医疗质量自查报告

2025年，我科严格依据国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《皮肤科诊疗规范（2023年版）》及医院医疗质量管理相关要求，围绕“安全、规范、效率、满意”四大目标，全面开展医疗质量自查工作。通过科室自查、病历抽查、现场督导、患者反馈等多维度评估，系统梳理医疗服务全流程中的薄弱环节，现将自查情况汇报如下：

一、医疗安全管理落实情况

（一）核心制度执行

严格落实18项医疗质量安全核心制度，重点核查三级查房、会诊、病例讨论、危急值报告等制度的执行细节。全年共开展科室三级查房1200余次，其中主任医师查房占比35%，查房记录完整率100%，但存在年轻医师查房深度不足问题（如对银屑病生物制剂治疗指征的动态评估不够精准）。多学科会诊（MDT）覆盖重症药疹、皮肤肿瘤合并基础疾病等12类疑难病例，全年组织MDT42次，较2024年增长28%，但部分会诊存在准备不充分、意见整合效率低的情况（如1例皮肤T细胞淋巴瘤合并糖尿病患者的会诊，因实验室检查未提前汇总导致讨论延时）。

（二）设备与耗材管理

皮肤科诊疗设备种类多、精度高，自查覆盖皮肤镜（12台）、308准分子激光（4台）、过敏原检测仪（2台）、手术显微镜（1台）等关键设备。设备日常维护记录完整率98%，其中2台皮肤镜因使用频率高（日均检查50人次以上）出现图像分辨率下降问题，已联系厂家完成校准；激光设备参数校验均符合国家标准，但3台设备的操作培训记录缺失（涉及2名2025年新入职护士），已补训并完善台账。高值耗材（如生物制剂、手术缝合线）实行“双人双锁”管理，出入库登记与使用记录匹配率100%，未发现过期或违规使用情况。

（三）危急值处置

结合皮肤科特点，制定《皮肤科危急值项目及处置流程》，明确重症药疹（白细胞＜2.0×10?/L、ALT＞500U/L）、大疱性皮肤病（血清白蛋白＜25g/L）、皮肤感染（降钙素原＞10ng/mL）等12项危急值指标。全年触发危急值17例，均在30分钟内完成报告，其中1例重症多形红斑患者因及时启动激素冲击治疗联合免疫球蛋白输注，72小时内病情得到控制。但1例老年天疱疮患者因夜间值班医师对“凝血功能异常（INR3.8）”的处置经验不足，延迟2小时联系血液科会诊，暴露出危急值分层培训的薄弱环节。

（四）医院感染防控

重点检查门诊治疗室、换药室、激光治疗区及病房的院感管理。手卫生依从率通过监控抽查统计为92%（目标95%），主要问题集中在门诊高峰时段（上午10:00-12:00）医护人员因操作密集未及时执行手消；治疗室空气消毒记录完整，紫外线灯强度检测合格率100%，但2间换药室的医疗废物暂存桶标识模糊（“感染性废物”标签脱落），已立即更换。皮肤活检、激光治疗等有创操作的无菌物品合格率100%，但1例腋臭手术患者术后切口感染（金黄色葡萄球菌），追溯发现术前备皮不规范（未使用一次性剃刀），已修订《皮肤科有创操作术前准备规范》。

二、诊疗规范与质量指标分析

（一）门诊诊疗质量

全年门诊量12.8万人次，较2024年增长8%，日均接诊480人次。抽查门诊病历200份（覆盖普通号、专家号、特需号），合格率97%，主要问题为部分年轻医师的病史采集不够全面（如湿疹患者未详细记录近期接触史）、查体描述欠规范（如“皮疹”未具体记录形态、分布范围）。诊断符合率95.6%（目标95%），其中银屑病、痤疮等常见病诊断符合率98%以上，但皮肤肿瘤（如非典型痣）初诊误诊率3.2%（2024年为2.8%），主要因基层转诊患者早期皮损不典型，已通过增加皮肤镜联合病理活检的筛查比例（从60%提升至75%）改善。

（二）住院诊疗质量

全年收治住院患者1860例，平均住院日6.8天（目标≤7天），较2024年缩短0.5天。入出院标准执行严格，无“挂床住院”或“延迟出院”现象，但1例泛发性带状疱疹患者因合并糖尿病，需等待血糖控制达标后出院，导致住院日延长至10天，反映多学科协作的时效性需加强。手术患者420例（占比22.6%），包括皮肤肿瘤切除（280例）、腋臭微创治疗（100例）、瘢痕修复（40例），手术并发症发生率1.2%（切口感染4例、出血2例），均经对症处理治愈。抗菌药物使用强度（DDDs）18.5（目标≤20），特殊使用级抗菌药物使用率0.8%（无违规越级使用情况）。

（三）合理用药管理

重点抽查外用药、系统用激素及生物制剂的使用情况。外用药处方合格率99%，但发现2例湿疹患者超疗程使用强效激素（连续使用＞2周），已通过处方审核系统设置“激素使用天数提醒”功能；系统用激素（如泼尼松）的适应症符合率98%，剂量调整记录完整率100%，但1例系统性红斑狼疮皮肤损害患者的激素减量方