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2025年卫生院医疗领域专项整治自查自纠报告

为深入贯彻落实国家及省、市关于医疗领域专项整治工作的决策部署，切实规范医疗服务行为、提升服务质量、维护群众健康权益，我院严格对照《2025年医疗领域突出问题专项整治工作方案》要求，聚焦医疗质量、药械管理、收费规范、作风建设等核心环节，于2025年3月至6月开展了为期4个月的专项自查自纠工作。现将具体情况报告如下：

一、组织部署与动员落实情况

我院高度重视专项整治工作，第一时间成立由院长任组长、分管副院长任副组长、医务科、护理部、药剂科、财务科、院感科等部门负责人为成员的专项整治领导小组，明确主要领导牵头抓总、分管领导分片负责、职能科室协同落实、临床科室自查整改的四级责任体系。领导小组先后召开3次专题会议，研究制定《XX镇中心卫生院2025年医疗领域专项整治自查工作方案》，细化12项自查指标、36项具体任务，明确责任部门、完成时限及考核标准。同时，通过全院职工大会、科室专题会、线上培训等形式开展动员部署，组织学习《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等文件22场次，覆盖职工380余人次，签订《医疗服务行为承诺书》156份，确保全员知晓整治要求、主动参与自查整改。

二、专项整治自查重点及实施路径

本次自查紧扣强基础、促规范、严纪律、优服务主线，围绕四大核心领域展开：

（一）医疗质量安全管理

以《医院等级评审标准（2025版）》为基准，重点检查18项医疗质量安全核心制度落实情况。通过抽查2025年1-5月门急诊病历876份、住院病历324份，调阅手术记录102例，核查三级查房、疑难病例讨论、危急值报告等登记本，发现以下问题：一是病历书写规范性不足，15%的住院病历存在病程记录间隔超过24小时未说明原因、上级医师查房记录未及时签字（尤其是夜班急会诊后）、辅助检查结果分析不具体等问题；二是围手术期管理存在薄弱环节，3例骨科手术患者术前评估未涵盖深静脉血栓风险，2例剖宫产手术未执行手术安全核查表三方确认；三是急诊急救能力待提升，急诊留观病历中6%的患者未规范记录生命体征监测频次，抢救设备（除颤仪、呼吸气囊）每月维护记录存在漏填现象。

（二）药品与医疗器械管理

聚焦采购-验收-存储-使用-追溯全流程，联合区市场监管局开展药械专项检查。核查2024年10月至2025年5月药械采购台账、出入库记录及使用登记，抽查库存药品120种、高值耗材35类（骨科钢板、心脏支架等），发现：一是部分药品管理不规范，3个科室急救药品柜存在近效期药品（距失效期≤3个月）未及时下架（涉及氨茶碱注射液、硝酸甘油片等5个品种），中药房2味饮片（黄芩、丹参）存储湿度超标导致轻微霉变；二是高值耗材追溯不全，4例关节置换手术使用的人工关节未在病历中完整记录生产批号、灭菌日期，2例心脏介入手术耗材扫码上传滞后（超过48小时）；三是设备管理存在漏洞，超声科黑白B超机未按规定每半年进行性能检测（上次检测时间为2024年11月），口腔科牙片机辐射安全许可证已过期（2025年3月到期）未及时续办。

（三）医疗收费与医保基金使用

通过调取HIS系统收费数据、核对处方与收费明细、抽查医保结算单据（共320份），重点排查分解收费、重复计费、超标准收费等问题。经核查发现：一是部分项目收费不规范，儿科雾化治疗存在将氧气雾化吸入（项目编码310503001）与压缩雾化吸入（310503002）重复计费现象（涉及12例），康复科将普通针刺（430000002）与温针（430000003）合并收费（涉及8例）；二是医保限定支付范围执行不严，3例慢性阻塞性肺疾病患者使用的注射用丙种球蛋白（限原发性免疫球蛋白缺乏症）无相关免疫学检查报告支持，2例高血压患者开具的复方利血平氨苯蝶啶片（限二线用药）未在病历中说明一线药物治疗失败情况；三是信息化监管存在盲区，收费系统未设置超量预警功能，1例糖尿病患者单次开具胰岛素注射液（300单位/支）4支（远超医保规定的1个月用量），系统未自动拦截。

（四）行业作风与廉洁从业

通过问卷调查（发放200份，回收192份）、患者访谈（随机访谈86人）、查阅投诉记录（2025年1-5月共12起），重点排查服务态度、收受红包、过度医疗等问题。调查显示：患者对服务态度总体满意度为92%，但仍存在3类问题：一是沟通解释不到位，6起投诉涉及检查结果解读不细致（如CT报告提示肺部结节仅告知定期复查，未说明复查时间及注意事项）、用药指导不具体（如降压药未明确说明服药时间与饮食禁忌）；二是个别医务人员存在重治疗轻关怀现象，2例老年患者反映就诊时医生未主动询问基础疾病史（如冠心病、肾功能不全），直接开具可能影响肝肾功能的药物；三是廉洁风险防控需加强，药械供应商拜访登