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2025年卫生院医疗质量安全自查报告范文

为全面落实医疗质量安全主体责任，持续提升服务能力和管理水平，我院严格对照《医疗质量安全核心制度要点》《基层医疗卫生机构管理办法》及上级卫生健康行政部门相关要求，于2025年3月1日至3月31日组织院领导班子、各科室负责人及质量控制小组成员，通过查阅资料、现场查看、病历抽查、人员访谈等方式，对医疗质量安全全流程进行了系统性自查。现将自查情况报告如下：

一、组织管理与制度建设落实情况

我院始终将医疗质量安全作为核心工作，成立了以院长为组长、分管副院长为副组长、各科室负责人为成员的医疗质量安全管理委员会，下设医疗、护理、院感、药事、设备等5个专项质控小组，明确各岗位职责及工作流程。2025年第一季度共召开质量安全专题会议3次，研究部署病历质控、药事管理、院感防控等重点工作；修订完善《医疗质量安全管理制度汇编（2025版）》，新增门诊危急值报告流程家庭医生签约服务质量考核标准等12项制度，删除与现行规范不符的传统中医药技术操作旧规程等3项制度；建立院科两级质控体系，每月由科室开展自查、每季度由院质控办交叉检查，检查结果与科室绩效、个人评优直接挂钩。

通过查阅2024年10月至2025年2月质控记录，发现各科室自查覆盖率达100%，院级抽查覆盖门诊、住院、药房、检验、护理等8个重点部门，累计下发整改通知书17份，已完成整改15份，2份（涉及设备更新）纳入2025年度预算推进。此外，我院于2025年3月组织全体医务人员（共68人）参加医疗质量安全培训，内容涵盖《医疗纠纷预防和处理条例》解读、病历书写规范、急诊急救技能等，培训后考核合格率100%，优秀率82%。

二、医疗核心制度执行情况

（一）三级查房制度

抽查2025年1-2月住院病历40份（其中内科25份、外科10份、中医科5份），主治医师以上查房记录完整率97.5%，存在2份病历（均为内科）副主任医师查房记录未及时签字，主要原因为查房后未当场完成电子签名；住院医师每日查房记录规范率100%，记录内容均包含生命体征、病情变化、诊疗措施调整等关键信息。针对签字不及时问题，已要求科室落实查房即签字制度，由质控员每日核查电子病历系统签名状态。

（二）会诊制度

2025年1-2月共发起院内会诊32例（其中多学科会诊5例）、院外会诊8例（均通过医共体平台对接县人民医院）。院内会诊平均响应时间28分钟（规定≤30分钟），符合要求；会诊记录完整率100%，但发现1例多学科会诊（糖尿病合并心血管疾病）未在病历中体现各专科意见汇总，已督促经管医师补充完善。院外会诊均严格执行患者知情同意，会诊意见反馈及时率100%。

（三）病例讨论制度

抽查疑难病例讨论记录15份、死亡病例讨论记录3份（2024年12月至2025年2月）。疑难病例讨论均由科室主任主持，参与人员涵盖主治医师以上及相关专科医师，讨论内容包括诊断依据、鉴别诊断、治疗方案等，记录完整率100%；死亡病例讨论均在患者死亡后7日内完成（实际平均完成时间48小时），讨论重点涉及诊疗过程回顾、死亡原因分析、经验教训总结，3份记录中2份提出了早期识别感染性休克等改进措施，1份记录分析深度稍显不足，已要求科主任加强讨论引导。

（四）手术安全管理制度

我院2025年1-2月共开展Ⅰ、Ⅱ级手术12例（均为外科体表肿物切除、清创缝合等），术前均完成风险评估（ASA分级Ⅰ-Ⅱ级），手术安全核查执行率100%（三方核查内容包括患者身份、手术部位、麻醉方式等），未发生手术部位错误、患者错误等不良事件。但发现2例手术病历的手术风险评估表填写不完整（1例未填写切口类别，1例未评估深静脉血栓风险），已组织外科医师重新学习《手术安全核查与风险评估规范》，并将评估表纳入病历质控重点抽查项。

三、医疗技术规范与服务行为管理情况

（一）诊疗规范执行

抽查门诊处方300张（2025年1-2月），合理用药率98.7%，存在4张处方（均为老年慢性病患者）超说明书用药，主要为小剂量阿司匹林用于心血管疾病一级预防（符合《中国心血管病预防指南》推荐），均已标注用药依据并经副主任医师审核；抽查门诊病历200份，书写完整率96%，4份病历（3份内科、1份儿科）未记录辅助检查结果分析，已要求医师在接诊后24小时内补录。

（二）护理质量控制

检查护理文书（包括体温单、医嘱执行单、护理记录单）120份，书写规范率99.2%，1份产科护理记录单存在出入量记录小数点后位数不统一问题，已组织护理部进行专项培训；现场查看静脉输液、导尿等护理操作30例，操作规范率100%，无菌观念、手卫生执行良好；2025年1-2月共发生护理不良事件1例（患者跌倒，无伤害），已启动根本原因分析（RCA），发现病房