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临床执业医师考试辅导风湿免疫性疾病

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脊柱关节炎

三、脊柱关节炎

大纲

代表——强直性脊柱炎

以中轴关节慢性炎症、骨质破坏及骨质增生为特点，也可累及内脏器官。

（一）病因和发病机制

HLA-B27基因；

沙门氏菌、志贺氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原体感染也有关。

（二）临床表现

男性多见，较女性严重，高峰年龄：20～30岁。

（1）疼痛：早期为下腰部疼痛、不适、晨僵等，也可表现为臀区或腹股沟区酸痛——骶髂关节炎。

特点：静止痛、休息痛，活动后反而可以减轻，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡。

下肢大关节（髋、膝、踝）肿痛——半数患者的首发症状——非对称性关节炎。

附着点炎症引起疼痛——

表现为：胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节以及足跟等疼痛。

（2）强直——脊柱自下而上发生：

先是腰椎前凸消失，进而呈驼背畸形、颈椎活动受限；

胸廓呼吸运动范围可缩小。

晚期常伴有骨折。

（3）关节外症状：

眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根部和主动脉瓣病变以及心脏传导系统失常等。

2.体征

A.骶髂关节压痛

B.脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限；

C.胸廓活动度减低（2.5cm）；

D.枕墙距异常（0cm）；

E.Schober试验阳性（4cm）；

F.“4”字试验阳性提示骶髂关节病变。

【补充TANG】Schober试验

患者直立，在背中线髂后上嵴水平作一标记为0，再向上10厘米作一标记，嘱患者大程度弯腰后测量两点间距离，若伸展小于5厘米，提示腰椎活动度下降。

【4”字试验】

患者仰卧，以一侧下肢屈膝放在对侧伸直的下肢上，一手压住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下压，骶髂关节炎时引起屈侧疼痛。

【前后联系TANG】

髋关节结核

（三）实验室和影像学检查

1.影像学检查——发现骶髂关节炎——诊断的关键。

典型改变：骶髂关节骨质破坏，晚期脊柱“竹节样”变。

（1）X线：

骶髂关节X线；

脊柱X线片——生理曲度消失、韧带钙化、“竹节样”变。

敏感性较差。

【骶髂关节X线分级】

正常-0级；

可疑-Ⅰ级；

轻度异常，局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常-Ⅱ级；

明显异常，侵蚀、硬化+关节间隙增宽或狭窄-Ⅲ级；

严重异常，完全性关节强直-Ⅳ级。

【速记TANG:正常-可疑-轻度-明显-严重（01234）】

（2）骶髂关节MRI：分辨率高。

MRI——能发现骶髂关节骨髓水肿、骨破坏，尤其是在T2加权压脂像上发现骨髓水肿是骶髂关节炎的重要线索，有利于早期诊断。

（3）CT：发现骶髂关节的骨侵蚀改变，但是不能显示早期病变，因此非早期患者可以使用。

【注意】近期有妊娠准备的年轻患者应避免使用（放射性）。

2.实验室检查：

RF（-），90%患者HLA-B27（+）。

活动期：ESR、CRP、免疫球蛋白升高。

（四）诊断与鉴别诊断

（1）诊断——临床标准：

①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善；

②腰椎活动受限——额状面和矢状面；

③胸廓活动度——低于相应年龄、性别正常人。

（2）放射学标准：

双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。

符合放射学标准+1项以上临床标准——肯定AS；

符合3项临床标准；或符合放射学标准而不具备任何临床标准——可能AS。

鉴别诊断：

外伤、椎间盘突出、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等原因导致的腰痛。

（五）治疗——目的：缓解症状、减慢病情进展。

1.非药物：

宣教——成功治疗的关键。

鼓励坚持活动，选择恰当的锻练方式，注意立、坐、卧的正确姿势，睡硬板床、低枕等。

2.药物治疗

（1）NSAID：缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。

（2）DMARD：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特，能降低血沉、CRP，改善活动性外周关节炎的肿胀和疼痛。但对仅有中轴受累者无效。

（3）肿瘤坏死因子拮抗剂：

可减轻炎症，控制疾病进展，早期使用疗效更佳。

（4）糖皮质激素——急性葡萄膜炎、重症或顽固性关节炎者。

3.手术

适用：髋关节僵直和严重脊柱后凸畸形的晚期患者；

人工关节置换术、畸形矫正术。

【脊柱关节炎——总论】

以脊柱、关节和韧带炎症为主要特征；

包括：强直性脊柱炎、反应性关节炎、炎性肠病关节炎、孤立性急性前葡萄膜炎