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网球肘（肱骨外上髁炎）的诊断与局部封闭/手术治疗

前言

肱骨外上髁炎（俗称“网球肘”）是前臂伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症，是上肢最常见的肌腱病之一。据美国运动医学学会（ACSM）2025年数据，普通人群发病率约1%-3%，网球运动员发病率高达15%-20%，35-55岁为高发年龄段，男女比例约1:3。

网球肘的核心病理机制是伸肌总腱起点处的微小撕裂、退变和炎症反应，而非传统意义上的“炎症”。根据病理进展可分为急性期（水肿出血）、亚急性期（血管肉芽组织形成）和慢性期（肌腱退变、钙化）。本文将系统阐述其核心临床表现、诊断流程、局部封闭治疗规范及手术治疗指征，为临床诊疗提供循证依据。

核心临床表现

典型症状

1.疼痛特征

-位置：局限于肱骨外上髁区域，可放射至前臂背侧、腕部，少数患者可累及上臂。

-性质：初始为间歇性酸痛，逐渐发展为持续性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解。

-诱发因素：握拳、伸腕、旋转前臂时疼痛加剧，尤其在拧毛巾、提重物等动作时明显。

2.功能受限

-早期表现为前臂旋转和腕关节背伸时疼痛性受限，被动活动范围基本正常。

-晚期因肌腱退变、钙化，出现握力下降，严重影响日常生活和工作。

3.特殊体征

-Mill征阳性：前臂旋前，腕关节被动屈曲，然后肘关节伸直时诱发肱骨外上髁疼痛。

-Cozen试验阳性：患者握拳，检查者施加阻力，患者用力伸腕时诱发疼痛。

-伸肌牵拉试验阳性：肘关节伸直，腕关节被动屈曲，前臂旋前时诱发疼痛。

临床分期

分期

临床表现

病理特征

急性期（0-6周）

急性疼痛，局部肿胀，压痛明显

伸肌总腱起点水肿、出血

亚急性期（6-12周）

慢性疼痛，活动受限，压痛局限

肌腱退变，血管肉芽组织形成

慢性期（12周）

持续性疼痛，握力下降

肌腱钙化、纤维化，部分撕裂

诊断流程

临床评估

1.病史采集

-重点询问疼痛发作时间、诱因、加重/缓解因素，有无外伤史、职业暴露史（如厨师、木匠、网球运动员）。

-特殊人群关注：中年女性、长期从事前臂重复性动作的职业人群发病率较高。

2.体格检查

-视诊：观察前臂有无肌肉萎缩（伸肌群）、局部肿胀或畸形。

-触诊：肱骨外上髁区域压痛明显，可触及条索状硬结。

-活动度评估：主动与被动活动范围对比，记录疼痛诱发动作，评估握力（与健侧对比）。

影像学检查

1.X线检查

-标准体位：肘关节正侧位片。

-关键征象：急性期可无异常表现，慢性期可见肱骨外上髁骨赘形成、肌腱钙化灶。

-排除诊断：排除肘关节骨性关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎等疾病。

2.超声检查

-优势：实时动态评估肌腱形态，可显示伸肌总腱增厚、回声减低、钙化灶等。

-适用场景：随访观察治疗效果，引导局部封闭注射治疗。

3.MRI检查

-软组织分辨率高：可清晰显示肌腱退变、部分撕裂或全层撕裂。

-特殊序列：脂肪抑制T2WI序列对肌腱损伤诊断准确率达90%以上。

诊断标准

根据欧洲运动医学学会（ESSKA）2024年指南，满足以下3项即可确诊：1.典型的肱骨外上髁区域疼痛，伴握拳、伸腕时疼痛加剧2.Mill征或Cozen试验阳性3.排除其他引起肘关节疼痛的疾病

局部封闭治疗规范

适应证与禁忌证

1.适应证

-急性期或亚急性期患者，非手术治疗2-4周无效。

-疼痛剧烈，严重影响日常生活和工作。

-职业运动员或体力劳动者，需要快速缓解疼痛恢复功能。

2.禁忌证

-局部感染或皮肤破溃。

-凝血功能障碍或正在服用抗凝药物。

-对糖皮质激素或局麻药过敏。

-肌腱完全撕裂或钙化性肌腱炎。

操作规范

1.药物选择

-糖皮质激素：复方倍他米松1ml（含二丙酸倍他米松5mg和倍他米松磷酸钠2mg）。

-局麻药：0.5%利多卡因2ml或0.25%罗哌卡因2ml。

2.注射技术

-定位：肱骨外上髁最痛点处，标记注射点。

-消毒：碘伏消毒皮肤，铺无菌洞巾。

-注射：使用25G针头，垂直进针至骨膜，回抽无血后缓慢注射药物，注射过程中患者可感到酸胀感。

-按压：注射后用无菌棉球按压5-10分钟，避免出血。

3.注意事项

-避免直接注射到肌腱内，以免加重肌腱损伤。

-注射次数不宜过多，每年不超过3次，每次间隔至少4周。

-注射后休息1-2天，避免前臂重复性动作。

疗效评估

1.短期疗效（1-2周）

-疼痛缓解率达80%-90%，患者可恢复日常活动。

-握力较治疗前提高20%-30%。

2.长期疗效（6-12个月）

-复发率约20%-30%，与患者职业、活动量等因素有关。

-对于复发患者，可考虑再次注射或手术治疗。

手术治疗指征与方法

手术指征

慢性期患者，非手