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2025年卫生院管理自查报告

为全面落实基层医疗卫生机构服务能力提升要求，切实强化内部管理，我院严格对照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《医疗机构管理条例》《处方管理办法》等政策文件及上级主管部门年度考核指标，组织院领导班子、各科室负责人及相关职能部门，通过查阅资料、现场核查、患者访谈、医务人员座谈等方式，对2025年1-10月医疗质量、公共卫生服务、药械管理、信息化建设、人才队伍建设等核心工作开展全方位自查。现将自查情况报告如下：

一、机构运行基本情况

我院为XX镇唯一政府办基层医疗卫生机构，服务辖区12个行政村、2个社区，常住人口4.2万人，服务半径15公里。现有业务用房面积4800㎡，设置内科、外科、妇产科（仅限孕产期保健）、中医科、公共卫生科等8个临床及公卫科室，开放床位30张。2025年1-10月，累计完成门急诊服务10.2万人次（同比增长8%），住院服务1200人次（同比增长5%），手术量（仅限一级手术）180台次；完成国家基本公共卫生服务项目12大类56项任务，重点人群健康管理率91%，家庭医生签约服务履约率89%；开展中医药服务6.8万人次，占门诊服务量的66.7%；药品零差率销售覆盖率100%，基药配备率85%（较2024年提升3个百分点）。

人员配置方面，现有在编职工68人（其中卫生专业技术人员62人），编外聘用15人（均为卫技人员）。卫技人员中，执业（助理）医师32人（含全科医生18人），注册护士25人，公共卫生专业人员5人；副高级职称4人，中级职称20人，初级及以下43人；35岁以下青年职工占比58%（较2024年提升10个百分点）。2025年累计选派12名骨干到县级医院进修（内科4人、外科2人、护理3人、公卫2人、中医1人），开展院内培训42场次（覆盖全员1200余人次），组织技能考核8次（合格率98%）。

设备配置方面，现有DR、彩色多普勒超声、全自动生化分析仪、除颤仪、中药煎药机等基础设备32台（套），其中2025年新增智能随访系统、中医体质辨识仪各1台，设备完好率99%，日均使用时长超8小时的设备占比70%。

二、存在的主要问题及原因分析

（一）医疗质量管理存在薄弱环节

1.核心制度落实不够严格。三级查房制度执行不到位，抽查30份住院病历发现，主治医师查房记录缺失5份（占比16.7%），主任医师（或科主任）查房记录仅覆盖70%的病例；会诊制度执行不规范，10例跨科会诊中，3例未在规定时间内完成会诊记录，2例未及时将会诊意见纳入诊疗方案。

2.病历书写规范性不足。抽查门诊病历200份，发现诊断术语不规范12份（如将“上呼吸道感染”简写为“上感”未标注），用药说明缺失8份（未注明用法用量）；住院病历中，2份存在病程记录与检查报告时间逻辑矛盾（如CT报告日期晚于分析该报告的病程记录），5份首次病程记录未体现鉴别诊断内容。

3.急诊急救能力有待提升。急诊值班人员均为内科医师，但2名年轻医师对急危重症识别能力不足（如1例急性心梗患者首诊时误判为“心绞痛”）；急救设备维护记录不完整，除颤仪2次充电时间未登记，简易呼吸器消毒记录缺失1次。

原因分析：部分医务人员对核心制度重视程度不足，存在“重操作、轻记录”惯性思维；质控小组日常监管频次不够（每月仅抽查1次病历），且反馈整改缺乏闭环跟踪；急诊岗位培训针对性不强，未结合基层常见急危重症（如心梗、脑卒中、严重外伤）开展情景模拟演练。

（二）公共卫生服务精准性需加强

1.重点人群管理质量不均衡。高血压患者规范管理率89%（达标），但控制率仅65%（低于目标值70%）；糖尿病患者规范管理率85%（达标），控制率62%（低于目标值65%）；65岁以上老年人健康管理中，辅助检查项目（血常规、尿常规、肝功能等）完成率92%，但中医体质辨识率仅78%（低于目标值80%）。

2.健康档案动态更新滞后。抽查200份电子健康档案，发现12份存在“空项”（如过敏史未填写），8份最近更新时间超过6个月（其中3份为长期在外务工人员，未及时标注状态），5份体检结果与诊疗记录未关联（如2025年3月体检提示血糖异常，但后续3次门诊就诊均未记录相关干预措施）。

3.家庭医生签约服务实效不足。签约居民中，“签而不约”比例达22%（主要为年轻健康人群）；履约服务以电话随访为主（占比85%），上门服务仅覆盖行动不便的失能老人（占比15%）；签约服务包内容同质化明显，未针对慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童等不同群体设计个性化服务项目。

原因分析：公共卫生科与临床科室信息共享机制不健全，体检数据未实时推送至门诊医生站，导致诊疗干预不及时；健康档案管理人员对动态更新的重要性认识不足，缺乏与村卫生室的协同核查机制；家庭医生团队