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2025年卫生院一次性低值耗材自查自纠报告

为全面落实医疗质量安全管理要求，规范一次性低值耗材全生命周期管理，切实保障患者安全与医疗资源合理利用，我院于2025年5月至7月组织专项工作组，围绕一次性低值耗材（以下简称“耗材”）的采购、验收、存储、使用及销毁等关键环节开展全方位自查自纠工作。现将具体情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

（一）组织架构搭建。成立由分管副院长任组长，设备科、药剂科、护理部、院感科、财务科负责人及临床科室护士长为成员的专项工作组，明确“责任到人、流程到岗”的工作原则。组长统筹协调，设备科牵头制定《一次性低值耗材自查清单（2025版）》，细化5大类23项检查指标；护理部负责临床使用环节核查；院感科重点督查感染控制相关耗材管理；财务科配合核对出入库数据与成本核算。

（二）自查范围与时间。覆盖2024年1月至2025年6月期间所有一次性低值耗材，包括基础护理类（棉签、纱布、敷料等）、注射输液类（注射器、输液器、留置针等）、诊疗辅助类（检查手套、手术洞巾、中单等）三大类别，涉及供应商12家，入库批次287次，出库记录16.3万条。自查时间为2025年5月10日至7月15日，分准备（5.10-5.20）、实施（5.21-7.10）、总结（7.11-7.15）三阶段推进。

（三）自查方法与工具。采用“资料核查+现场清点+系统比对+人员访谈”四维核查法：一是调取HIS系统、物流管理系统（LIS）数据，核对耗材入库时间、数量、规格与采购订单一致性；二是现场抽查药库、各科室二级库存储环境，测量温湿度并检查分区管理情况；三是抽取30份住院病历，追溯患者使用耗材的型号、数量与医嘱匹配度；四是访谈15名医护人员（包括5名新入职护士），了解耗材申领、使用中的实际问题。

二、自查发现的主要问题

（一）采购管理环节

1.部分耗材采购计划合理性不足。2024年第三季度采购的2ml注射器（带针）入库量2万支，实际季度使用量仅1.2万支，导致库存积压4个月，占用仓储空间；而2025年2月因流感高发，儿童专用头皮针（24G）临时采购需求激增，因未提前预判，出现2天临床备用量不足情况。经分析，主要原因为采购计划仅参考前一年同期数据，未结合季节病谱、科室特殊需求动态调整。

2.供应商资质更新不及时。核查12家供应商档案时发现，A公司《医疗器械经营许可证》有效期至2025年3月，但2025年4月仍有该公司耗材入库记录，设备科未在到期前1个月完成资质续审；B公司提供的2024年11月批次棉签检测报告缺少“环氧乙烷残留量”检测项，不符合《一次性使用卫生用品卫生标准》（GB15979-2002）要求。

（二）验收管理环节

1.验收记录完整性待提升。抽查287批次入库记录，其中5批次（均为2024年下半年）缺少“双人验收签字”环节，3批次未记录耗材最小包装上的生产批号、有效期；1批次（2025年1月）输液器验收时仅核对数量，未检查包装是否破损（后续使用中发现1包内有3支输液器软管折叠压痕）。

2.验收标准执行不严格。根据《医疗器械监督管理条例》，需对高风险耗材（如中心静脉导管）进行逐批验收，但2024年10月入库的500支静脉留置针（属于Ⅱ类医疗器械），验收时仅抽检10%，未按“每批必检”要求执行；部分低值耗材（如普通检查手套）验收时未核对“无菌包装”标识，2025年3月入库的1000副手套中，有200副包装标注“非无菌”，但临床误作无菌手套使用3天（发现后立即停用并召回）。

（三）存储管理环节

1.仓储环境存在隐患。药库阴凉库（存储需2-8℃的生物敷料）温湿度监控记录显示，2024年12月15日14:00-16:00温度升至9.5℃（因空调故障未及时维修），涉及该时段存储的300片生物敷料；外科治疗室二级库将未拆封的无菌棉签与血压计袖带（非无菌）混放于同一货架，未按“无菌区-清洁区”分区管理。

2.库存周转效率偏低。截至2025年6月30日，药库耗材总库存金额8.2万元，其中近效期（6个月内）耗材占比18%（主要为2024年第二季度采购的纱布块），而2025年上半年耗材月均消耗量为1.1万元，按当前消耗速度，部分纱布块将在2025年12月过期。分析原因为二级库申领计划与药库库存信息未实时同步，科室存在“多领备存”习惯（如急诊科每月申领棉签量为实际用量的1.5倍）。

（四）使用管理环节

1.耗材使用规范性需加强。抽取30份病历核查发现，5份（均为老年科）记录患者使用“一次性中单”数量为2张，但实际护理记录显示仅使用1张，存在多记耗材数量问题；3份（外科术后）病历中，患者使用的“可吸收缝合线”型号与手术记录中医生申请的型号不一致（因手术室备用耗材型号不全，临时更换未及时修