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2025年卫生院医疗质量安全自查报告及整改措施

为全面落实医疗质量安全主体责任，持续提升服务能力，我院严格按照《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等规范要求，于2025年3月至5月开展了为期3个月的医疗质量安全专项自查工作。本次自查覆盖临床、护理、药事、院感、设备、公卫等全业务领域，通过“科室自评+职能部门督查+第三方协查”三级联动模式，累计抽查病历427份、访谈医务人员112人次、现场检查设备86台次、核查公卫档案356份，梳理问题清单6大类28项，制定整改措施32条。现将具体情况报告如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织保障到位。成立由院长任组长、分管副院长任副组长、医务科、护理部、院感科等职能科室负责人为成员的专项自查领导小组，制定《2025年医疗质量安全自查方案》，明确“问题导向、全面覆盖、立行立改”原则，将自查任务分解至12个业务科室，实行“科室日查、职能周查、院领导月查”三级质控机制。

（二）检查方式多元。采用“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）与“痕迹追溯”相结合，重点核查制度执行的规范性与连续性。例如，对18项医疗质量安全核心制度落实情况，通过抽查运行病历、查看会诊记录单、调取手术麻醉系统数据等方式验证；对院感防控，采用ATP荧光检测仪现场检测治疗室台面清洁度，使用紫外线强度检测仪测量消毒设备效能。

（三）结果应用严格。建立“问题-责任-整改”三张清单，对自查发现的问题按严重程度分为“立即整改”（24小时内完成）、“限期整改”（7日内完成）、“持续整改”（1个月内见成效）三类，整改结果与科室绩效、个人评优直接挂钩，确保问题不遗漏、责任不落空。

二、存在的主要问题

（一）医疗管理核心制度执行存在短板

1.病历书写规范性不足。抽查2025年1-4月住院病历186份，其中32份存在上级医师审签滞后（超过48小时），17份首次病程记录的鉴别诊断仅列举疾病名称未展开分析，9份出院记录的“治疗效果”栏填写笼统（如仅写“好转”未具体描述指标变化）。门急诊病历书写问题更突出，抽查241份中53份未记录辅助检查结果，21份过敏史标注缺失。

2.三级查房制度落实不到位。内科、外科各抽查10个住院患者的查房记录，发现4例主治医师未按要求每日查房（间隔超过36小时），2例主任医师每周查房次数不足2次（仅1次），查房内容多集中于病情描述，缺乏对诊疗方案的深度分析与预后评估。

3.手术安全管理存在疏漏。抽查20例手术患者的《手术安全核查表》，3例未在麻醉实施前完成三方核查（实际在手术开始后补填），2例器械护士与巡回护士对器械清点结果记录不一致（相差1把止血钳），1例骨科手术患者术前未进行术区标识（左/右膝标注缺失）。

（二）护理质量与患者安全衔接不紧密

1.护理操作规范执行不严。抽查静脉输液、导尿等基础护理操作45例，其中7例未严格执行“三查七对”（1例因患者同名导致药品错输，经及时发现未造成后果），5例静脉穿刺未做到“一人一针一管”（因急诊患者集中，护士为节省时间重复使用止血带），3例导尿操作未充分暴露会阴区导致污染（术后患者发生尿路感染）。

2.护理文书记录不严谨。检查护理记录单120份，21份生命体征记录频次不足（如术后患者未按要求每30分钟记录1次），14份病情变化描述模糊（如“患者诉不适”未具体记录部位、性质），8份护理措施与医生医嘱存在时间差（如医嘱要求10:00给药，实际10:35执行但未注明延迟原因）。

3.危重症患者护理能力待提升。内科ICU抽查5例危重症患者护理，2例气管插管固定不牢（发生移位），1例压疮高危患者未使用防压疮气垫（入院时Braden评分10分，48小时后出现Ⅰ期压疮），1例呼吸机管路冷凝水未及时倾倒（导致痰液反流堵塞管路）。

（三）药事管理与合理用药存在薄弱环节

1.药品管理规范性需加强。检查药房库存药品320种，发现5种近效期药品（距失效期≤6个月）未单独存放并标注警示标识，2种冷藏药品（胰岛素、人血白蛋白）存放温度波动超过规定范围（冰箱温度3-8℃，实际监测为10℃），中药房3味饮片（黄芩、当归）虫蛀现象（虫蛀率约5%）。

2.处方与医嘱合理性待优化。抽查门诊处方300张，28张存在超疗程用药（如抗生素开具14天用量，超出指南推荐的7-10天），15张诊断与用药不匹配（如普通感冒开具抗菌药物），7张儿童用药未标注体重计算剂量（直接写“按成人量1/2”）。住院医嘱抽查150份，12份存在溶媒选择不当（如头孢曲松用葡萄糖注射液溶解，增加过敏风险），8份联合用药存在配伍禁忌（如维生素C与维生素K1同瓶输注）。

3.药学服务深度不够。临床药师参与查房仅覆盖外科、内科2个科