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2025年轻症急性胰腺炎临床路径

轻症急性胰腺炎患者通常表现为急性上腹痛，可向腰背部放射，常伴有恶心、呕吐、腹胀等症状，部分患者可有发热。体格检查可见上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音可减弱或正常。发病前多有暴饮暴食、高脂饮食、饮酒或胆道疾病史。实验室检查中，血清淀粉酶和脂肪酶是诊断的重要指标，一般在发病后6-12小时开始升高，淀粉酶峰值通常在24小时左右，3-5天恢复正常，脂肪酶升高较淀粉酶晚，但持续时间较长，特异性也较高，血清脂肪酶超过正常上限3倍以上更具诊断价值。需要注意的是，淀粉酶升高程度与疾病严重程度并不平行，部分轻症患者淀粉酶可轻度升高，而重症患者可能因胰腺腺泡大量破坏，淀粉酶反而不高。血常规检查可见白细胞计数轻至中度升高，中性粒细胞比例增高，部分患者可有轻度贫血。生化检查可发现血糖轻度升高，多为应激性高血糖，随着病情缓解可恢复正常；肝功能检查可能出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高，尤其在胆源性胰腺炎患者中更为常见，胆红素也可能有轻度升高；血脂检查需关注甘油三酯水平，若明显升高（如超过11.3mmol/L），需考虑高脂血症性胰腺炎的可能；血钙水平一般正常，若出现血钙降低，需警惕病情向重症发展。

影像学检查在轻症急性胰腺炎的诊断和评估中具有重要作用。腹部超声检查应作为首选的初步检查方法，可发现胰腺肿大、胰周少量渗出，同时能评估胆囊和胆道情况，判断是否存在胆囊结石、胆囊炎或胆道梗阻，对胆源性胰腺炎的病因诊断有重要价值，但超声检查易受胃肠道气体干扰，对胰腺的显示可能不够清晰。腹部CT平扫可更清晰地显示胰腺的形态、大小及胰周情况，轻症患者表现为胰腺弥漫性或局限性肿大，胰腺实质密度均匀或轻度不均匀，胰周可见少量液体积聚，一般无胰腺坏死表现，增强CT扫描并非诊断轻症急性胰腺炎的必需检查，但在与其他疾病鉴别诊断困难或怀疑病情有进展时可考虑进行，以排除胰腺坏死。磁共振成像（MRI）及磁共振胆胰管成像（MRCP）对胰腺实质和胰周渗出的显示效果与CT相似，且无辐射，对胆道系统的显示更为清晰，尤其适用于不能进行CT检查的患者（如孕妇）及对胆胰管疾病的评估，MRCP可清晰显示胆胰管的解剖结构，有助于发现胆道结石、胰管狭窄等病因。

诊断标准主要依据临床表现、实验室检查和影像学检查。患者出现急性上腹痛，伴有血清淀粉酶或脂肪酶升高超过正常上限3倍，同时影像学检查显示胰腺肿大、胰周渗出等胰腺炎表现，即可诊断为急性胰腺炎。轻症急性胰腺炎则是在急性胰腺炎诊断的基础上，满足以下条件：无器官功能衰竭；无局部或全身并发症；Ranson评分＜3分；APACHEⅡ评分＜8分；CT严重指数（CTSI）≤3分。在诊断过程中，需与多种疾病进行鉴别诊断，如消化性溃疡穿孔，患者可有突发剧烈腹痛，呈刀割样，迅速蔓延至全腹，腹部体征为板状腹，肝浊音界消失，X线检查可见膈下游离气体；急性胆囊炎，疼痛多位于右上腹，可伴有发热、黄疸，墨菲征阳性，超声检查可见胆囊增大、壁厚、结石等；急性肠梗阻，表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便，腹部X线可见气液平面；心肌梗死，部分患者表现为上腹痛，可伴有胸闷、心悸，心电图有特异性改变，心肌酶谱升高；胆道蛔虫症，常有阵发性剑突下钻顶样疼痛，疼痛剧烈但体征较轻，粪便中可找到蛔虫卵。

治疗方面，轻症急性胰腺炎的治疗原则为个体化治疗，以支持治疗为主，包括液体复苏、疼痛管理、营养支持、病因治疗及防治并发症。

液体复苏是治疗的关键措施，旨在纠正有效循环血容量不足，改善胰腺及其他器官的微循环。发病初期应尽快进行液体复苏，首选晶体液，如乳酸林格液，其成分与细胞外液相似，可更好地维持内环境稳定，减少酸中毒的发生。补液速度在发病后的第一个24小时内宜快，一般为5-10ml/（kg·h），对于心功能正常的患者，初始液体复苏量可按20ml/kg计算，在1-2小时内输入，随后根据患者的生命体征、尿量、心率、血压、中心静脉压（CVP）等指标调整补液速度和补液量。补液过程中需密切监测患者的循环状态，目标尿量维持在0.5-1ml/（kg·h），心率控制在＜100次/分，血压稳定（收缩压＞90mmHg，平均动脉压＞65mmHg），CVP维持在8-12cmH?O（机械通气患者为12-15cmH?O）。需注意避免过度补液，以免导致肺水肿、腹腔高压等并发症，对于老年患者或有心脏病、肾功能不全等基础疾病的患者，应适当减慢补液速度，加强监测。

疼痛管理对于缓解患者症状、提高生活质量至关重要。评估疼痛程度可采用数字评价量表（NRS），0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。对于轻度疼痛（NRS1-3分）患者，可首先给予非甾体抗炎药（如对乙酰氨基酚、布洛芬）口服治疗，但需注意避免使用可能对胃肠道有刺激或影响肾功能的药物，且在有消化道溃疡、出血或肾功能不全