医院感染管理工作规范.docxVIP

医院感染管理工作规范

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。在医疗技术日新月异、患者病情日趋复杂的今天，有效预防和控制医院感染，不仅直接关系到患者的治疗效果与康复进程，更与医疗安全、医疗费用及医院声誉紧密相连。本规范旨在为各级医疗机构系统、科学地开展医院感染管理工作提供指导性框架，以期最大限度降低医院感染风险，保障医患双方的健康权益。

一、组织架构与职责分工

健全的组织体系是有效开展医院感染管理工作的基石。医院应设立由院长或分管副院长牵头的医院感染管理委员会，成员涵盖医疗、护理、检验、药学、后勤等相关科室负责人。委员会的主要职责包括审定医院感染管理规章制度、监督各项措施落实、协调解决重大感染问题、定期评估工作成效并提出改进策略。

医院感染管理科（或相应专职部门）作为日常工作的执行机构，需配备足够数量且具备专业资质的专职人员。其核心职责在于拟定和实施医院感染管理计划、开展感染监测与风险评估、进行感染防控知识与技能的培训、提供专业技术咨询与指导、参与监督医疗废物管理、消毒药械与一次性使用医疗器械的购入与使用管理等。

各临床科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室医院感染管理的具体实施，包括执行各项防控措施、监测本科室感染病例、及时上报感染暴发事件、组织科内学习等。每一位医务人员都是感染防控的第一责任人，必须严格遵守医院感染管理的各项规定，将防控意识融入日常工作的每一个细节。

二、重点环节管理

（一）手卫生

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施，必须得到全员、全程、全面的落实。医院应在所有诊疗区域配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品或速干手消毒剂。医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后等关键时机，必须严格按照“七步洗手法”认真清洁双手。医院感染管理部门应定期开展手卫生依从性监测与促进活动，通过培训、张贴提醒标识、现场督导等多种方式，提升手卫生的执行率。

（二）清洁、消毒与灭菌

医疗器械、器具和物品的清洁、消毒与灭菌是切断传播途径的关键。应根据物品的危险程度及使用目的，选择适宜的处理方法。高度危险性物品必须达到灭菌水平，中度危险性物品需达到高水平消毒，低度危险性物品则可采用中水平或低水平消毒。严格执行消毒灭菌效果监测制度，确保消毒灭菌设备性能合格、操作规范。环境清洁与消毒同样不容忽视，应根据科室性质和污染程度制定差异化的清洁消毒频次和流程，重点关注高频接触表面的清洁与消毒。

（三）医疗废物管理

医疗废物具有潜在的生物危险性，其分类收集、内部转运、暂时贮存及交由资质单位处置的全过程均需严格遵守国家及地方相关法规。应使用有明显标识的专用容器，确保分类准确，避免混放。转运工具需定期清洁消毒，暂时贮存设施应符合防渗漏、防蚊蝇、防鼠等要求，并由专人管理。

（四）抗菌药物合理使用

抗菌药物的不合理使用是导致细菌耐药性上升及医院感染增加的重要原因。医院应建立健全抗菌药物临床应用管理体系，严格执行分级管理和处方点评制度。临床医师应根据细菌培养和药敏试验结果，合理选择、规范使用抗菌药物，严格控制预防用药指征和疗程。感染管理科与药剂科应密切协作，开展抗菌药物使用情况监测与耐药菌监测，及时干预不合理用药行为。

（五）重点部门与重点部位感染管理

手术室、重症监护病房（ICU）、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、口腔科等重点部门，因其患者免疫力相对低下、侵入性操作多、感染风险高，需实施更为严格的感染防控措施。应针对这些部门的特点，制定专项管理制度和操作流程，加强环境监测和人员管理。对于手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等重点部位感染，应开展目标性监测，分析危险因素，采取针对性预防措施。

三、重点人群与高风险操作管理

对于免疫力低下患者（如接受放化疗的肿瘤患者、器官移植受者、长期使用糖皮质激素者等）、老年患者、婴幼儿等易感人群，应实施重点保护。在诊疗过程中，应尽量减少不必要的侵入性操作，严格执行无菌技术，加强营养支持，提高患者自身抵抗力。

各类侵入性操作，如中心静脉导管置管、气管插管、泌尿道插管、手术等，是医院感染的高风险环节。必须严格掌握适应证，规范操作流程，加强置管后护理与监测。例如，中心静脉导管的维护应严格遵守无菌原则，定期评估留置必要性，尽早拔管。手术前应完善皮肤准备、合理预防性使用抗菌药物，术中严格控制手术室环境，术后加强切口护理。

四、监测、预警与暴发处置

医院感染监测是发现问题、评估措施效果、指导改进工作的科学依据。应建立健全医院感染监测网络，开展全面综合性监测和目标性监测。监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体构成及耐药性变迁、消毒灭菌效果监测、手卫生依从性等。

通