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2025年药房医疗质量自查报告

为全面落实《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》等法律法规要求，切实保障患者用药安全、有效、可及，我单位于2025年6月至8月开展了为期3个月的药房医疗质量专项自查工作。本次自查以“全流程管控、全环节溯源、全员参与”为原则，覆盖药品采购、验收、存储、调配、使用及不良反应监测等12个关键环节，通过查阅资料、现场抽查、系统追溯、人员访谈等方式，累计核查药品台账187册，抽查处方3200张，调取温湿度监控数据12.6万条，访谈药师及工作人员45人次，形成问题清单3类11项，现对自查情况总结如下：

一、医疗质量管理体系运行情况

我单位始终将药房质量安全作为药事管理核心，严格落实“三级质控”责任体系：由分管副院长牵头的药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事会”）统筹决策，药剂科主任担任质量负责人具体执行，各岗位组长为第一责任人落实日常管控。2025年以来，药事会共召开专题会议4次，重点审议通过《近效期药品处置管理办法（修订版）》《中药饮片临方炮制操作规范》等5项制度；质量负责人每周组织科务会，分析上周质量指标（如处方审核通过率、调配差错率、药品损耗率），2025年1-8月累计形成质量分析报告8份，针对“特殊药品双人双锁执行率”“冷藏药品运输温度达标率”等12项指标提出改进措施；各岗位组长每日开展岗前检查，重点核查药品摆放、设备运行（如冷藏柜温度）、人员资质（如执业药师在岗情况），累计记录检查日志240份，未发现重大安全隐患。

在人员培训方面，2025年制定《药师能力提升三年规划（2024-2026）》，将“法规知识、专业技能、服务规范”作为核心培训内容，上半年已开展内部培训6场（覆盖处方审核、生物制剂存储、儿童用药指导等），外部进修3人次（赴三甲医院药学部学习），考核通过率100%。特别针对新入职药师（2025年新增5人），实行“双导师制”（1名资深药师+1名临床医师）带教，通过“跟岗实操-独立调配-质量复盘”三阶段培养，目前5人均能独立完成普通处方调配，高风险药品（如化疗药、生物制剂）调配仍需导师复核。

二、关键环节质量控制情况

（一）药品采购与验收管理

严格执行“资质审核-计划申报-验收入库”闭环管理。供应商方面，2025年合作的12家药品批发企业均持有《药品经营许可证》《药品GSP认证证书》，其中9家为长期合作单位（合作年限3-8年），3家为新增供应商（经药事会评审准入）。采购计划由各临床科室按月申报，药剂科汇总后结合库存动态调整，避免积压或缺货。2025年1-8月累计采购药品1276个品规，其中急救药品（如肾上腺素、阿托品）库存周转率控制在15天内，确保临床需求。

验收环节实行“双人双查”：1名验收员核对药品名称、规格、数量、批号、有效期及随货同行单，1名质量管理员核查药品包装（如是否破损、封条是否完整）、温度记录（冷藏药品需提供运输过程温度监测数据）及合格证明文件（如生物制品批签发报告）。2025年共拒收不合格药品3批次（2批为运输温度超标，1批为包装破损），均按规定填写《不合格药品处理记录》并退回供应商，无流入使用环节情况。

（二）药品存储与养护管理

严格按照《药品经营质量管理规范》（GSP）要求划分存储区域：常温库（10-30℃）、阴凉库（2-8℃）、冷藏库（2-8℃）、危险品库（单独隔离）、中药饮片库（通风防潮），各区域均配备温湿度自动监测系统（每30分钟自动记录1次数据），2025年1-8月监测数据显示，常温库温度达标率99.6%（仅2次因空调故障超标，10分钟内修复），阴凉库温度达标率100%，湿度均控制在35%-75%之间。

药品摆放执行“色标管理”：合格区（绿色）、待验区（黄色）、不合格区（红色），分区标识清晰，无混放现象。针对高风险药品（如麻醉药品、第一类精神药品），实行“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），2025年共调配麻精药品472例，账物相符率100%；针对近效期药品（距失效期6个月内），建立《近效期药品预警台账》，每月盘点时标注并优先发放，2025年1-8月共处理近效期药品23个品规，均在失效前合理使用，无过期报损情况。

中药饮片管理单独设立库房，配备防虫、防鼠、防潮设施，装斗前执行“清斗复核”制度（清空原药斗、清洁后装入新药，并核对饮片名称、规格），2025年抽查装斗记录120份，复核率100%。针对易虫蛀（如党参）、易泛油（如杏仁）、易变色（如红花）的饮片，增加养护频次（每周1次），2025年未发生饮片霉变、虫蛀等质量问题。

（三）药品调配与使用管理

处方审核是保障用药安全的关键环节。我单位严格执行“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；