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2025年医疗机构开展医疗服务自查报告

为全面落实国家卫生健康委《关于进一步加强医疗质量安全管理的通知》（国卫医发〔2024〕12号）及省卫健委《2025年医疗服务质量提升行动方案》要求，我院于2025年6月至8月开展了为期3个月的医疗服务全流程自查工作，覆盖门急诊、住院、手术、药事、院感、护理、信息化等12个重点领域，通过病历抽查、现场访谈、系统数据调取、患者满意度调查等方式，累计检查病历8623份（其中归档病历4127份、运行病历4496份），抽查处方/医嘱12345条，访谈医护人员327人次、患者及家属512人，调取核心系统数据23类，形成问题清单137项，整改台账98项。现将自查情况报告如下：

一、医疗质量安全管理落实情况

（一）核心制度执行。严格落实18项医疗质量安全核心制度，通过电子病历系统嵌入制度执行节点提醒，2025年1-8月全院手术安全核查率100%，术前讨论完成率99.8%（未完成2例均为急诊抢救手术，已补记讨论记录并备案）；三级查房合格率98.6%（抽查住院病历中，未按规范完成查房记录的12份病历均为低年资医师书写，已开展专项培训并整改）；危急值处置及时率99.4%（未及时处置的6例均因系统推送延迟，已协调信息部门优化预警规则，增加短信+电话双推送机制）；会诊制度执行方面，普通会诊平均完成时间2.1小时（目标≤24小时），急会诊平均完成时间12分钟（目标≤10分钟，超标的3例因会诊医师同时参与抢救，已调整排班并增设二线备班）。

（二）病历质量管控。建立“科室质控-医务科终末质控-第三方病历质控平台”三级质控体系，2025年上半年病历书写合格率97.2%（较2024年同期提升1.5个百分点），其中甲级病历占比92.3%，无丙级病历。重点问题：部分病历存在“辅助检查结果未分析”“鉴别诊断描述笼统”等问题（占比3.1%），主要集中在呼吸科、骨科等手术量大科室；电子病历复制粘贴导致的“内容与患者实际不符”问题较2024年下降58%（通过AI病历质控系统拦截预警127例，均已整改）。

（三）手术安全管理。实施手术分级动态管理，2025年1-8月开展四级手术1234例（占比18.7%），均由具备相应资质的主刀医师完成；建立“手术风险评估-术前多学科讨论-术中实时监测-术后随访”全链条管理，非计划再次手术率0.8%（低于国家三级医院平均水平1.2%）；麻醉安全方面，麻醉前评估完成率100%，麻醉相关并发症发生率0.03%（较2024年下降0.02个百分点），未发生麻醉相关严重不良事件。

（四）危急重症救治。急诊抢救室实行“分区管理+团队负责制”，2025年1-8月抢救急危重症患者2137例，抢救成功率92.6%（目标≥90%）；建立“急诊-ICU-专科”绿色通道，急性ST段抬高型心肌梗死患者门球时间平均48分钟（较2024年缩短12分钟），脑卒中患者静脉溶栓时间平均59分钟（达标率91%）；ICU床旁血气分析、床旁超声等设备配备率100%，医护比1:2.5（符合国家要求），未发生因设备或人员配置不足导致的救治延迟。

二、医疗服务流程优化成效

（一）门诊服务效率。推行“分时段预约+弹性排班”，2025年1-8月门诊预约率82.3%（较2024年提升10个百分点），其中7日内预约占比91.5%；普通号源开放至就诊前30分钟，专家号源开放至就诊前15分钟，现场挂号占比17.7%（较2024年下降8个百分点）。平均候诊时间由2024年的52分钟缩短至28分钟，检查检验集中预约平台上线后，CT、MRI等检查平均等待时间由3天缩短至1.5天（周末及节假日开放检查科室值班岗）。

（二）住院服务体验。实施“一站式”入院准备中心，2025年1-8月入院准备平均时间由2024年的2.5小时缩短至45分钟，完成入院评估、检查预约、医保登记等12项服务；推行“床旁结算”，出院结算平均时间由40分钟缩短至15分钟，患者满意度93.7%（较2024年提升5.2个百分点）。病房环境方面，完成2个病区改造，增设家属陪诊座椅、自助饮水机、手机充电站等设施，病房整洁度、设施完好率均达100%。

（三）检查检验管理。落实检查检验结果互认，与12家医联体单位实现影像、检验数据互联互通，2025年1-8月互认检查检验项目2345例，减少重复检查费用约127万元；实验室室内质控项目覆盖率100%，室间质评通过率99.8%（未通过的1项为特殊病原体检测，已更换检测试剂并复核）；医学影像AI辅助诊断系统应用率85%（肺结节、骨折等常见疾病检出准确率提升至95%），报告平均出具时间由2小时缩短至40分钟（急诊报告30分钟内出具）。

三、药事管理与合理用药情况

（一）药品供应保障。建立“重点药品动态监测+短缺药品替代方案”机制，2025年1-8月药品供应保障率99