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2025年医疗机构安全自查报告

为全面落实国家卫生健康委《关于进一步加强医疗机构安全管理工作的通知》（国卫医发〔2024〕18号）及《医疗机构安全生产标准化建设定级办法》要求，切实保障患者、员工及探视人员安全，我院于2025年3月1日至3月31日开展全维度安全自查工作。本次自查覆盖医疗、消防、信息、药品、后勤等5大核心领域，组织21个临床科室、8个职能部门及第三方服务单位参与，累计开展现场检查126次，调取监控录像87小时，查阅制度文件324份，访谈医护人员及患者238人次，形成问题清单4类27项，已完成整改25项，2项长期整改任务纳入年度重点工作。现将自查情况报告如下：

一、组织实施与制度建设情况

（一）组织架构与责任落实。医院成立以院长为组长、分管安全副院长为副组长、各科室负责人为成员的安全自查领导小组，下设医疗安全、消防安全、信息安全、后勤保障4个专项工作组，明确主要领导统筹抓、分管领导牵头抓、科室主任具体抓的三级责任体系。制定《2025年安全自查工作计划》，细化检查标准5大类128项，实行每日一碰头、每周一汇总、整改一销号工作机制，确保责任到人、时限明确。

（二）制度体系完善性检查。对照《医疗质量安全核心制度要点（2022年版）》《医院消防管理规范》《信息安全技术个人信息安全规范》等最新法规标准，全面梳理现有制度176项。其中，修订《危急值报告制度实施细则》（新增高值耗材使用预警条款）、《电子病历访问权限管理办法》（细化移动端登录双因素认证要求）等6项制度；废止《旧版医疗废物转运流程》等3项过时制度；针对麻醉药品监管、电梯应急救援等4个领域补充制定《麻精药品双人双锁巡查记录规范》《特种设备故障30分钟响应预案》等8项新制度。通过制度立改废，确保安全管理要求与最新政策、技术发展同步。

（三）培训与演练效果评估。2024年10月至2025年2月，医院累计开展安全培训12场，覆盖全员1876人次，其中专题培训6场（含消防实操、信息安全攻防案例、医疗纠纷预防等），科室级培训6场；组织消防演练4次（覆盖门诊、住院、医技楼）、信息系统故障演练2次（模拟HIS系统宕机4小时场景）、医疗废物流失应急演练1次。通过现场考核、问卷测评发现，医护人员消防器材操作合格率从92%提升至98%，信息安全知识测试平均分从85分提高至92分，应急演练响应时间从15分钟缩短至8分钟，培训效果显著。

二、重点领域安全风险排查与整改

（一）医疗质量安全

1.诊疗流程规范性检查。抽查2025年1-2月门急诊病历568份、住院病历324份，重点核查三级查房、会诊、手术安全核查等核心制度落实情况。发现问题：①3份住院病历首次病程记录未在患者入院8小时内完成（涉及2名低年资住院医师）；②5例Ⅰ类切口手术未按规范使用预防用抗菌药物（主要为外科年轻医生对最新指南掌握不牢）；③2例急诊患者转运时未携带便携式监护仪（急诊科转运组设备配置不足）。整改措施：①对相关医师进行核心制度强化培训（已完成），将病历时限纳入科室质控月考核（扣减当月绩效10%）；②组织外科系统开展抗菌药物合理使用专题培训（3月20日完成，覆盖126人），更新电子病历系统用药提醒模块（3月25日上线）；③为急诊科补充3台便携式监护仪（3月15日到位），修订《急诊患者转运规范》（新增设备检查清单）。

2.危急值管理。调取2025年1-2月危急值登记本及HIS系统数据，共核查危急值报告记录437条。发现问题：①2条危急值未在10分钟内报告主管医师（因检验师同时处理多台设备导致延误）；②1例血钾6.8mmol/L患者，护士未在记录中注明已通知医师（护理文书书写不规范）。整改措施：①检验中心增设危急值优先处理通道（单独窗口标记危急值，优先打印报告），修订《检验危急值报告流程》（明确双人核对-系统推送-电话确认三步法）；②护理部开展文书书写专项培训（3月12日完成），在电子护理记录单中增加危急值处理状态勾选框（3月20日上线）。

3.患者安全目标落实。通过现场观察、模拟演练检查身份识别、手术安全核查、高风险药品管理等情况。发现问题：①门诊注射室1例患者因同名同姓未严格执行双核对（护士仅核对姓名未核对病历号）；②手术室1例手术患者体位垫放置不当（术后反馈局部压红）；③药房2盒胰岛素未按要求2-8℃冷藏（因冰箱温度传感器故障未及时发现）。整改措施：①门诊注射室推行二维条码+口头核对双确认模式（3月5日实施），设置同名患者二次确认提示牌；②手术室修订《手术患者体位安置规范》（新增压疮风险评估表），为高风险患者配备凝胶体位垫（3月10日采购到位）；③设备科对全院12台药品冷藏设备进行传感器检测（3月15日完成），更换故障传感器3个，建立每日温度双记录制度（护士与药师共同签字确认）。

（二）消防安全管理

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