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2025年医疗机构医保专项整治工作自查报告整改措施

为深入贯彻落实国家及地方关于医保基金使用监管的决策部署，切实规范医疗服务行为，维护医保基金安全，我院严格对照2025年医保专项整治工作要求，于2025年X月至X月开展了全覆盖、全流程的医保基金使用自查工作。通过病历抽查、收费数据比对、系统数据核验、临床科室访谈等方式，共梳理出四大类12项具体问题。现将整改措施报告如下：

一、针对诊疗行为不规范问题的整改措施

自查发现，部分科室存在超范围检查、过度用药及无指征治疗等问题。具体表现为：X个住院科室2025年1-6月CT检查阳性率低于35%（低于行业平均45%标准）；X个门诊科室抗生素使用强度达65DDD（超出国家40DDD控制标准）；X例骨科患者在无明确手术指征情况下实施关节镜检查。对此，整改措施如下：

1.强化临床路径管理。由医务科牵头，组织各临床科室修订《临床诊疗操作规范（2025版）》，针对呼吸科、骨科、心内科等重点科室制定28项核心病种临床路径，明确检查项目选择标准（如肺部CT需满足发热＞3天+白细胞异常等4项指征）、用药疗程限制（如普通细菌感染抗生素使用不超过7天）、手术指征阈值（如关节镜检查需MRI提示半月板损伤≥II度）。路径执行情况纳入科室月度质量考核，未按路径实施的病例需提交科内讨论并说明原因，医务科每月抽查20%在院病历，对违反路径的医务人员扣减绩效500元/例。

2.建立多学科病例点评机制。成立由医保科、药学部、放射科、质控科组成的联合点评小组，每周随机抽取50份出院病历（其中问题科室占比不低于40%），重点核查检查项目与诊断的关联性、药物使用与病情的匹配度、手术操作的必要性。对阳性率低于40%的检查项目，要求主管医生提交检查合理性说明；对抗生素使用强度超标的科室，药学部现场指导调整用药方案；对无指征手术病例，由科室主任在院周会上作整改汇报。2025年X月起，已开展专项点评6次，整改不规范病例32例，相关医务人员接受诫勉谈话8人次。

3.完善辅助检查审批制度。对单价超300元的检查项目（如PET-CT、增强MRI）实行双审核机制：住院患者需经主治及以上医师开具申请单，科主任签字确认；门诊患者需由副主任医师及以上职称医师评估，医保科备案登记。信息系统同步设置检查项目关联提醒功能，当开具CT检查时自动弹出是否符合《肺炎诊疗指南》CT指征提示框，未勾选确认则无法提交申请。X月以来，高值检查申请量环比下降18%，阳性率提升至42%。

二、针对收费管理不规范问题的整改措施

自查发现三大类收费问题：一是分解收费，如将静脉注射拆分为静脉穿刺+静脉推注重复计费，涉及X个护理单元；二是超标准收费，X例骨科患者骨折内固定物取出术收费高于物价部门定价20%；三是无服务收费，X份病历显示中医推拿项目登记但无护理记录及患者签字。整改措施如下：

1.重构收费编码管理体系。由物价科牵头，联合医保科、信息科对全院2368项医疗服务项目收费编码进行全面梳理，对照《全国医疗服务价格项目规范（2025）》修订《医院收费目录》，删除重复编码12项（如合并静脉穿刺与静脉推注为静脉注射），调整超标准编码27项（如骨折内固定物取出术按物价标准下调至X元）。信息系统同步升级，设置收费项目互斥功能（如开具静脉注射后无法同时勾选静脉穿刺）、价格超限预警功能（超物价标准5%即弹出红色警告），X月系统拦截违规收费操作41次。

2.建立三级核查收费监管机制。一级核查由科室物价员每日核对出院患者费用清单，重点检查项目数量与医嘱、护理记录的一致性（如推拿项目需匹配护理记录中的时间、部位、时长）；二级核查由医保科每周抽取10%出院患者清单，通过医嘱-执行-收费三单比对，核查分解、重复收费问题；三级核查由审计科每月开展交叉检查，对X%高风险科室（如骨科、康复科）进行全量清单复核。X月以来，一级核查发现无服务收费12例，已补正并退还患者费用；二级核查发现分解收费8例，对责任科室扣减绩效2000元/例；三级核查追回超标准收费X元，相关责任人扣罚当月绩效15%。

3.开展收费人员专项培训。组织护理部、门诊办、住院处等12个涉及收费岗位的216名工作人员参加医疗服务价格政策及操作规范专题培训，邀请医保局专家解读《医保基金使用监督管理条例》及本地物价文件，通过案例分析+情景模拟方式重点讲解分解收费、超标准收费的认定标准及防范技巧。培训后组织闭卷考试，成绩低于80分者暂停收费操作权限，直至补考通过。目前已完成2期培训，参考人员合格率达98%，新增收费员实行师带徒制度，由5年以上经验的物价员带教1个月后方可独立操作。

三、针对医保数据管理不规范问题的整改措施

自查发现数据质量问题集中在三个方面：一是诊断编码错误，X份病历将上呼吸道感染错误编码为肺炎（ICD-10编码J2