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2025年医疗机构依法执业专项监督检查工作总结汇报

2025年，为全面贯彻落实《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》等法律法规，切实规范医疗机构执业行为，保障医疗质量和患者安全，我单位联合卫生健康监督执法机构，在全市范围内组织开展了为期6个月的医疗机构依法执业专项监督检查工作。本次检查坚持问题导向、突出重点领域、强化闭环管理，通过“全面覆盖+精准排查”“现场检查+数据比对”“行政处罚+信用惩戒”相结合的方式，推动医疗机构依法执业水平整体提升。现将工作开展情况总结如下：

一、工作部署与组织实施

（一）强化统筹协调，明确责任分工。年初，我单位联合市卫生健康委印发《2025年医疗机构依法执业专项监督检查工作方案》，成立由分管领导任组长，监督执法、医政管理、药政管理等部门负责人为成员的专项工作领导小组，明确“市级统筹、区县主责、机构自查、执法兜底”的工作机制。召开专题动员部署会3次，组织市、县、乡三级卫生监督员及医疗机构负责人培训26场，覆盖人员4200余人次，重点解读《医疗机构依法执业自查管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等文件，统一检查标准和执法尺度。

（二）细化检查清单，实施分类督导。结合全市医疗机构类型和风险等级，制定《依法执业检查项目清单》，区分三级医院、二级医院、基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）、民营医院、门诊部（诊所）5类机构，分别设置28项、25项、20项、22项、18项检查要点，突出“资质合规性、诊疗规范性、安全可控性”三大核心。建立“双随机一公开”与重点抽查相结合的检查机制，市级抽取20%的医疗机构开展飞行检查，区县对辖区内机构实现100%覆盖检查，共组建检查小组127个，投入执法人员2100余人次。

（三）创新监管手段，提升检查效能。依托“互联网+监管”平台，整合医疗机构执业登记、人员资质、诊疗科目、药械采购等基础数据，建立“一机构一档案”电子监管台账。检查过程中，运用执法记录仪全程留痕，通过“卫监云”系统实时上传检查结果；对病历、处方等文书资料，采用抽样复印与电子数据调取相结合的方式核查；对药械管理、院感防控等关键环节，使用快速检测设备（如ATP荧光检测仪、压力蒸汽灭菌效果监测装置）进行现场检测。共调取电子病历数据12.3万份，抽查处方8.7万张，开展现场快速检测6200余次。

二、检查覆盖与重点领域情况

本次检查覆盖全市2137家医疗机构，其中三级医院15家、二级医院52家、基层医疗机构1203家、民营医院187家、门诊部（诊所）680家，覆盖率100%。检查重点聚焦以下六个领域：

（一）执业资质与人员管理。重点核查医疗机构《医疗机构执业许可证》是否在有效期内、诊疗科目是否超出登记范围，医务人员《医师执业证书》《护士执业证书》是否注册且在本机构执业，规培生、实习生是否按规定开展诊疗活动。检查发现，98.6%的医疗机构资质合法有效，2家二级医院存在超范围开展“医美光电治疗”“口腔种植”项目问题，17家基层医疗机构存在护士未变更注册即在本机构执业情况，3家门诊部使用1名已注销医师资格的退休人员坐诊（已依法清退）。

（二）诊疗行为规范。围绕医疗质量安全核心制度落实情况，重点检查首诊负责、三级查房、病例讨论、手术安全核查等制度执行，以及是否存在过度检查、不合理用药、虚假诊断等问题。通过抽查住院病历5.2万份、门诊处方8.7万张、手术记录1.3万份，发现主要问题包括：12家医院（含4家民营医院）存在未执行“危急值报告制度”问题（占比0.56%）；5家二级医院的部分病历未体现上级医师查房意见（占比0.23%）；37家基层医疗机构存在抗生素使用强度超标（≥40DDD）情况（占比3.08%），其中2家乡镇卫生院因频繁开具“注射用头孢曲松钠”被约谈；1家民营医院被查实通过“虚构中医理疗项目”骗取医保基金（已移交医保部门处理）。

（三）医疗文书管理。重点检查病历、处方、检查检验报告等文书的书写规范性、完整性和保存情况。发现问题集中在：35家机构存在病历记录与实际诊疗时间不符（如手术记录时间早于麻醉记录时间）；28家机构的门诊病历未记载患者主诉、诊断结果（以基层医疗机构为主）；19家机构的处方未标注患者年龄（其中12家为诊所）；5家二级医院的病理报告未按规定保存（保存期不足30年）。

（四）药械使用与管理。重点检查药品、医疗器械的采购渠道、储存条件、使用登记及不良反应报告情况。共抽查药品3.2万批次、医疗器械1.8万件，发现：8家机构存在使用过期药品（主要为外用消毒药品，如碘伏、酒精，共127瓶/支）；5家民营医院从非正规渠道采购中药饮片（已全部下架封存）；13家基层医疗机构的疫苗储存冰箱温度记录不完整（存在断档或手工补记现象）；2家二级医院未按规定报告药品不良反应（涉及“注射用阿奇霉素”1