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2025年医疗机构专项整治自查报告范文

为深入贯彻落实国家卫生健康委等六部门《关于开展2025年医疗机构专项整治工作的通知》（国卫医发〔2025〕X号）要求，我院严格对照《医疗机构专项整治重点任务清单》，围绕规范诊疗行为、保障医疗安全、维护患者权益、净化行业生态主线，于2025年X月X日至X月X日开展全维度、深层次自查整改工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

（一）强化组织领导。成立以院长为组长、分管副院长为副组长，医务科、质控科、药学部、医保办、院感科、财务科、纪检监察室等12个部门负责人为成员的专项整治领导小组，下设综合协调组、业务督导组、问题整改组3个专项工作组，制定《XX医院2025年专项整治自查工作方案》，明确科室自查-部门联查-院级督查三级排查机制，召开专题部署会3次、推进会5次，确保责任到人、任务到岗。

（二）明确排查范围。覆盖全院32个临床科室、8个医技科室、5个门诊单元及所有在职医务人员（含规培生、进修生），重点聚焦六大领域：一是诊疗行为规范性（涵盖门急诊、住院、手术、检查检验等全流程）；二是药械管理合规性（药品、耗材、设备采购、使用、库存环节）；三是医疗质量安全性（病历书写、危急值管理、围手术期管理等核心制度落实）；四是收费与医保基金使用合理性（项目编码、收费标准、医保目录匹配度）；五是医院感染防控严谨性（重点部门、重点环节、医疗废物管理）；六是行风建设严肃性（廉洁从业、医患沟通、投诉处理）。

（三）创新排查方式。采取数据筛查+现场核查+患者访谈三维联动模式：通过HIS系统调取2024年1月至2025年6月门急诊处方12.8万张、住院病历2.3万份、检查检验报告16.7万份，运用合理用药监测系统、DRG分组器等工具进行大数据分析；组织21名院级质控员对12个重点科室开展突击检查，抽查病历300份、现场查看手术室/ICU等关键区域操作28次；发放患者满意度问卷500份、电话回访出院患者200人，收集有效意见127条。

二、自查发现的主要问题及分析

（一）诊疗行为规范性方面。一是存在轻微过度检查倾向。通过DRG数据分析，呼吸内科、骨科2个科室部分病例存在肺部CT+胸片重复检查（占比2.3%），主要因年轻医师对检查指证掌握不精准，未严格执行能做一项不做多项原则。二是部分用药合理性待提升。处方点评发现，心血管内科3例患者存在阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗未评估出血风险（占比0.8%），儿科2例上呼吸道感染病例使用三代头孢（占比1.1%），反映出临床药师参与查房覆盖不足（目前仅覆盖8个科室），特殊药品使用培训频次不够（2024年仅开展2次专项培训）。三是手术分级管理执行不严。抽查30份手术记录，发现2例二级手术由低年资主治医师主刀（未按规定上报审批），主要因手术排班系统未设置权限校验功能，科室质控员对资质审核存在疏漏。

（二）药械管理合规性方面。一是高值耗材追溯存在断点。骨科关节置换耗材、心内科介入耗材2类产品，有5例患者手术记录中未完整记录生产批号-使用数量-患者信息对应关系（占比1.7%），原因为部分护士在术中交接时未及时扫码，追溯系统与手术麻醉系统未完全对接。二是药品库存管理需加强。药库盘点发现，3种急救药品（肾上腺素、阿托品、胺碘酮）存在近效期未及时预警情况（各1-2盒），主要因库存管理系统效期提醒功能设置为30天预警，而临床实际消耗周期为15-20天，导致预警滞后。三是设备使用登记不规范。超声科、内镜室2个科室6台设备（4台超声仪、2台胃肠镜）使用登记本存在漏填操作时间、患者姓名情况（占比8.6%），反映出科室设备管理员责任意识不强，未落实每日核对制度。

（三）医疗质量安全性方面。一是病历书写规范性不足。抽查300份病历，发现28份存在首次病程记录未分析鉴别诊断术后记录未及时完成（超过6小时）护理记录与医嘱时间不匹配等问题（占比9.3%），其中低年资医师（工作≤3年）占比67%，主要因住院医师规范化培训中病历书写考核权重较低（仅占10%），带教老师批改指导不够（平均每份病历批改时间＜5分钟）。二是危急值管理存在延迟。通过LIS系统追溯，2024年1月至2025年6月共触发危急值587例，其中3例（血钾＞6.5mmol/L、血小板＜20×10^9/L各1例，血气分析pH＜7.21例）存在检验科室电话通知后，临床科室30分钟内未处理情况，原因为值班医师同时处理急诊患者，未及时在系统内确认危急值，缺乏二级提醒机制（仅电话通知1次）。三是多学科会诊（MDT）执行率偏低。2024年全院MDT开展123例，其中肿瘤、神经外科2个重点科室仅完成目标值的68%，主要因MDT申请流程需经科室主任-医务科-相关科室三级审批（耗时平均1.5个工作日），部分医师更倾向于单科处理，缺乏多学科协作意识。

（四）收费与